2023护理文件书写质量评价标准.docx

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1、2023护理文件书写质量评价标准体温单、医嘱单、住院病人首次护理评估单、护理记录单、护理计划单、手术清点单、手术安全核查单体温单1姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整。2 .绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水。3 .在40-42。C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。如体温在40-42。C之间时，入院时间提前1格填写。4 .新入院、手术后、体温37.5C,三日内每

2、天记录四次体温，正常体温每天绘制1次。体温39C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短细按要求记录。医嘱单1 .姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整。2 .重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线,皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写。3 .字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规。4 .执行临时医嘱，按要求24小时完成，由执行者在临时医嘱单上签名。5 .护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。住院病人首次护理评估单1 .科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名正规。2 .各口填写准确

3、，首次评估记录在4小时内完成。资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。3 .所有住院病人均应建立首次护理评估单。护理记录单1 .正确选择记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。2 .规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要求改错，签时间和签名。3 .生命体征观察记录及时、准确，不得修改。4 .入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内。5 .各项病情观察栏及空格栏

4、根据专科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义。6 .抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在其他栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记。7 .根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录,记录及时、客观、准确,与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得30分钟。护理计划单1 .评估病人，找出护理问题。2 .根据护理问题及潜在并发症确定护理目标。3 .制定护理措施,护理措施完整、准确。4 .告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划。5 .计划体现个体化，有重点、有量化、有时间。6 .护理计划按医嘱及病情变化及时修改。手术

5、清点单1 .楣栏填写完整,所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格。2 .术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整。3 .术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。4 .术中护理情况填写真实、完整。5 .字迹清晰、签名正规。手术安全核查单1 .楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录准确。2 .麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对病人身份、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、病人过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，核对无误，三方签全名。3 .手术开始前（切开皮肤前）:三方共同核查病人身份（姓名、性别、年龄手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，核对无误，巡回护士、麻醉师签全名，手术者术毕补签。4 .病人离开手术间前：三方共同核查病人身份（姓名、性S1k年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容，三方同时签名。5 .手术安全核查项目必须落实,且核查单上的各项内容须填写正确、完整、及时，每个核对环节均须核对者亲自签署全名，要求字迹清晰、规范。