2023肝癌合并门静脉癌栓局部治疗进展.docx

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1、2023肝癌合并门静脉癌栓局部治疗进展摘要肝细胞癌合并门静脉癌栓在临床上仍是一个棘手问题。局部治疗新技术、新理念不断出现，多学科综合治疗理念不断强化，局部治疗联合系统治疗、免疫治疗和局部治疗之间相互应用使病人生存率获得提高，病人预后获得改善。未来更应该重视针对门静脉癌栓的局部治疗、系统治疗、免疫治疗联合应用的新方向以及门静脉癌栓诊断创新技术研究。门静脉癌栓(porta1veintumorthrombuszPVTT)是肝细胞癌(hepatoce11u1arcarcino,HCC)侵犯血管的主要形式。HCC病人合并PVTT的发病率为44.0%62.2%,合并PVTT未行任何干预的病人中位生存期仅为

2、2.7个月，明显低于未合并PVTT病人口-3O随着近年来局部治疗、免疫治疗以及联合治疗方案的出现，HCC合并PVTT病人的总生存率有显著提高。本文重点针对联合局部治疗、免疫治疗以及系统治疗方案治疗HCC合并PVTT病人的最新国内外进展进行综述。1 PVTT分型及治疗策略目前，临床上常见的PVTT分型有3种,分别是日本肝癌研究小组41程氏分型5,徐氏分型6o日本肝癌研究小组的Vp分型是最早提出以及国外最常用的PVTT分型。在我国，程氏分型应用更加广泛，其与VP分型相比增加了IV型肠系膜上静脉癌栓。徐氏分型基于肝切除术在HCC合并PVTT病人中的临床应用，将PVTT分为A型和B型，与肝切除术的预后

3、相关。对于指导临床决策及病人临床收益而言，局部治疗策略在不可切除性HCC合并PVTT病人中因PVTT分型及肝功能状态而有所不同，根据中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2023年版7总结局部治疗的选择方式。2 局部治疗2.1 经动脉化疗栓塞术在过去的20年中以及BRIDGE研究报告显示，在包括来自全球14个国家，42个地区的18031例病人（亚洲病人占全球的67%）中，经动脉化疗栓塞术（transarteria1chemoembo1ization,TACE）是BC1CC期病人最常见的治疗方法80一项回顾性研究结果显示,TACE组较保守治疗组的总生存期明显延长（8.7个月vs.1.4个月）9o另

4、一项多中心回顾性研究结果显示，TACE组较保守组在HCC合并PVTTI、n、I型中有较长的生存期，而在PVTTIV型中并无临床收益因此不推荐TACE用于HCC合并PVTTIV型的病人10O在我国，HCC合并PVTT病人的治疗中，门静脉血管内M25近程放疗具有很好的治疗效果,占据重要地位，也是具有中国特色的治疗方式。例如:与单纯TACE治疗方式相比,TACE联合血管内1-125粒子或粒子条植入治疗HCC合并PVTT病人是安全、可行、有效的11-121同时,Hong等13研究结果显示,超声引导下经皮M25粒子近程放疗联合TACE治疗HCC合并Vp1及Vp2型PVTT病人的总体生存获益更加显著（中位

5、总生存期：13个月vs.7.5个月亦有研究应用1-125粒子螺旋系统序贯肿瘤同侧分支癌栓粒子植入联合TACE治疗HCC合并PVTTIn型病人，结果显示安全可行14o故单用TACE及TACE联合门静脉血管内1-125近程放疗治疗HCC合并PVTTI、口、ID型（门静脉存在侧支循环期E完全阻塞肝功能良好的病人具有优势。未来还需要更多的研究筛选出适合TACE治疗的病人，以获得最大生存期。2.2 经动脉放射栓塞术目前，经动脉放射栓塞术Cransarteria1radioembo1ization,TARE）在HCC病人中的疗效仍存在争议。一些研究者认为，TARE与TACE相比有相似的疗效，甚至超过后者，

6、使病人获得最大的临床获益。Kooby等15研究发现TARE与TACE相比（中位总生存期：6个月vs.6个月）在不可切除病灶的HCC病人中具有相似的疗效。TARE与TACE治疗合并PVTT的HCC病人相比,发生血管内严重缺血的情况明显减少，这也是TARE用于治疗该类病人的优势30早期一些研究也认为TARE可提高HCC合并PVTT病人的生存获益16-180近年来的一项Meta分析结果表明,与索拉菲尼组相比，TARE治疗合并PVTT的HCC病人更安全、更有效（0.5年、1年生存率分别为:76%vs.56%、47%vs.24%）19o同时最新的美国国家综合癌症网络（NCCN）指南指出，TARE可能更适

7、用于节段性PVTT病人的治疗。近年来提出个体化剂量测定的新概念，也称增强选择性内部放射治疗（boostse1ectiveinterna1radiotherapy,B-SIRT与标准剂量TARE的治疗方式相比，B-SIRT可使肝脏肿瘤受到更高剂量的辐射（205Gyvs.205Gy）,同时月干月庄的副反应并未显著增力口20oHermann翱21%开究结果表明应用个体化剂量TARE的方式治疗HCC合并PVTT病人的生存期可明显延长，随着应用剂量的变化生存期也有所改变（10OGyI4.1个月vs.100Gy6.1个月I其中接受最佳剂量治疗（100Gy）病人的中位总生存期为24.9个月。Mazzafer

8、ro等22认为TARE治疗HCC合并Vp1Vp4型PVTT病人是安全有效的，且肿瘤反应与目标靶区的剂量显著相关，其中500Gy是预测肿瘤反应的阈值。随着RCTx回顾性研究以及前瞻性研究的不断深入，个性化剂量测定新方法的出现与成熟以及术者熟练程度的不断提高，未来在我国TARE可能是替代TACE治疗HCC合并PVTT工、HI型病人的新方法。2.3 消融术消融术（ab1ation）被认为是肿瘤直径3cm的早期HCC病人的临床一线治疗方法23e大部分临床实践指南，包括美国临床肿瘤学会（AScO）、NCCNx欧洲医学肿瘤学会（ESMO1中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐早期HCC病人（BC1COA期）

9、进行消融治疗，可达到临床治愈的目的24o在Giorgio等25的研究结果表明,PVTT经消融术治疗后门静脉完全复通率可达77%,提示消融术可能对门静脉复通率具有优势。Zhou等26研究结果发现，TACE联合姑息性热消融（pa11iativetherma1ab1ation）与单用TACE治疗相比，可提高PVTTI、n、In型病人的生存率、提高总生存率(0.5年、1年、1.5年总生存率分别为70.9%.46.5%、31.0%vs.57.0%x23.1%.10.0%而1ong等27研究结果表明，TACE术后联合微波消融(microwaveab1ation,MWA)是治疗合并PVTTI、II型及部分H

10、I型的肝功能Chi1dA、B级HCC病人的有效治疗方式。目前尚无相关指南认为，消融术可作为HCC合并PVTT病人的治疗方式,所以未来研究应进一步明确消融术在PVTT各分型病人中的治疗作用。然而消融术联合TACE的治疗方式可能是治疗PVTTI、U、In型且肝功能良好病人的潜在治疗方式，仍需大量前瞻性及多中心研究证明其安全性及有效性。2.4 放射疗法由于肝脏对放射治疗具有高敏感性，因此放射疗法(radiotherapy,RT)以往在HCC病人治疗中并不常见。随着靶向治疗与医疗技术的结合及发展，三维适形放射治疗(3Dconformationa1radiationtherapy,3D-CRT)x调强放

11、射治疗(intensitymodu1atedradiationtherapy1IMRT立体定向体放射治疗(stereotacticbodyradiation,SBRT)也逐步被广泛应用于临床。Xi等28的研究结果显示，采用容积调节弧疗法的SBRT治疗方式在HCe合并PVTTI、II、In型病人中显示出良好的局部控制率，且完全缓解率为36.6%o一项纳入肝功能不全HCC病人的研究结果表明，个体化剂量SBRT的治疗方法对肝功能Chi1dA级、肝功能ChiIdB级、肝硬化、合并PVTT、肝转移癌病人是安全有效的,并可实现高度控制甯29Io所以未来个体化剂量SBRT与B-SIRT的治疗方法可能是潜在治

12、疗HCC合并PVTT病人的新模式。一项Meta分析认为TACE+体外放射(externa1beamradiation,EBRT)治疗可显著提高病人的1年总生存率，同时对2、3年的生存收益持续增加(分别为：OR=138,95%C11.16-1.65QR=I.63,95%C11.27-2.11;OR=2.22,95%C11.62-3.03)30o1i等31的研究结果表明，与单用TACE的治疗方式相比，TACE联合RT治疗HCC合并PVTT病人具有良好的临床收益，尤其在PVTTn、In型病人中的疗效更加显著(PVTTII型中位生存期12.5个月vs.5.2个月；PVTTI型中位生存期：8.9个月vs

13、.4.3个月)旦在PVTTI、IV型病人中差异无统计学意义；这可能提示TACE联合RT在HCC合并PVTTn、I型病人中具有优势。此外，与手术组病人相比，TACE联合RT的治疗方式在HCC合并PVTTHIn型病人中也具有优势(10个月vs.13个月)32o这表明RT以及TACE联合RT的治疗方式在晚期HCC合并PVTTI、H、m、IV型病人中均具有良好的临床疗效；尤其在PVTTn、I型病人中，TACE联合RT的治疗方式可显著延长生存期，使其成为治疗HCC合并PVTT病人的又一有效手段。2.5 肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗(hepaticintra-arteria1infusionchemoth

14、erapy,HAIC)是指经肝动脉留置导管进行持续灌注化疗。与全身化疗相比，HAIC优势在于可以把化疗药物输注至局部肿瘤，使局部药物浓度升高，从而减少全身其他部位的药物分布。一项前瞻性研究比较HAIC与索拉菲尼治疗晚期HCC合并VP3、Vp4型PVTT病人,结果显示,HAIC组的中位总生存期显著长于索拉菲尼组(14.9个月vs.7.2个月）,具有更好的临床疗效33o日本Katamura等34的研究结果表明zHAIC联合3D-CRT较单用HAIC治疗VP3、Vp4型PVTT病人,虽然在生存时间方面差异无统计学意义（7.5个月vs.7.9个月）,但联合治疗方式可提高PVTT的客观缓解率（75%vs

15、.25%）以及降低门静脉高压症状的发生率，同时阻止其症状继续加重。而日本的另一项研究结果则显示，3D-CRT与HAIC相结合治疗HCC合并PVTT的病人，在提高肝内结节与PVTT客观缓解率的同时，还可以延长病人的生存时间（中位总生存期：12.4个月）351目前大多数相关研究均来自亚洲国家，结果均证明HAIC及HAIC联合RT的治疗方式在HCC合并PVTTI、U、m、IV型病人中具有安全性及有效性。2.6 门静脉支架植入术（porta1stenting）门静脉支架植入术是指向病人门静脉狭窄段植入支架，使病人的门静脉血流再通。通过改善门静脉血流、肝功能以及降低门静脉压力等使后续治疗成为可能,如TA

16、CExRT等，但支架本身并没有减少肿瘤负荷的作用。Vibert等36的研究结果表明，病人在门静脉支架植入术后的1个月、6个月和12个月的门静脉通畅率分别为95%、75%、75%,6个月、12个月和24个月总生存率分别为47%、44%和36%o1uo等37的研究结果发现,通过血管内照射联合门静脉支架治疗后再使用TACE治疗HCC合并PVTTIn型病人是一种安全有效的姑息治疗方案。而另一项研究结果发现，在此方案基础上序贯应用三氧化二碑,针对Vp2Vp4型PVTT病人也可取得较好的临床疗效,但还需进一步研究其远期疗效381值得注意的是，当PVTT累及较为广泛且无法植入门静脉支架时，TACE联合1-125粒子植入的治疗方案也能显著延长此类病人的生存期13,39o因此，门静脉支架植入术联合TACE或上述其他局部治疗方式也是治疗HCC合并PVT