中医内科病毒性肝炎中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所引起的传染病，现已知有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型等不同类型。甲型与戊型肝炎病毒主要由于污染的水或食物通过消化道传染而致病；乙型肝炎病毒可由血液传播，或接触传播和母婴传播；丙型肝炎病毒乃经血传播；丁型肝炎只在乙肝病毒存在情况下才造成感染。临床表现有黄疸型与非黄疸型两种类型，分别属于中医学的“黄疸”和“胁痛”范畴。多因脾胃素弱，外受时邪湿热，加之饮食不慎或嗜好饮酒，多食油腻，以致湿郁热蒸，脾失健运，肝失疏泄而发病。如迁延不愈，湿热逗留，肝脾两伤，气滞血瘀，则可酿成慢性。少数重症肝炎（暴发型肝炎）符合中医学“急黄”范围，其病势急骤，热毒炽盛，每易迅速内陷营血，

2、预后多差，需中西医综合治疗，及时抢救。【诊断】1 .本病具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点。2 .有与病毒性肝炎患者密切接触史（潜伏期：甲型肝炎24周，平均1个月左右；乙型肝炎4周6个月，丙型肝炎226周，戊型肝炎29周，丁型肝炎211周），或有进食污染之食物或饮水史，或有近期输血史。3 .急性肝炎之主要症状和体征乏力，纳呆，恶心，腹胀，肝脏肿大，质软或充实，多伴压痛或触痛，少数并有脾肿大。黄疸型肝炎除上述症状外，常先有恶寒发热，持续35天，自行消退，然后尿色加深，巩膜与皮肤先后出现黄疸，皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，持续26周后，黄疸消退，进入恢复期。多见于甲型病毒性肝炎

3、。4 .上述之主要症状与体征持续不愈，病程超过半年以上，肝功能轻度损害或正常者为慢性迁延性肝炎。病程在1年以上，或出现肝外多脏器损害的症状，如慢性多发性关节炎、慢性肾小球肾炎等，并伴脾肿大或肝掌、蜘蛛痣、面色黝黑、毛细血管等扩张、肝功能明显异常者，为慢性活动性肝炎。多见于乙型病毒性肝炎。5 .反复进行肝功能检查，包括多种血清酶学检测，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等，及血清胆红素测定等；特异性抗原抗体检测，包括甲肝病毒免疫球蛋白M、抗乙肝病毒核心抗体免疫球蛋白M、乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原及其相应抗体、乙肝病毒核心抗体、乙肝病毒脱氧核糖核酸多聚酶及乙肝病毒脱氧核糖核酸等。亦可作肝

4、脏超声波与肝脏活组织检查，有条件者并可进行病毒分离与免疫学检查，藉以明确诊断和鉴别诊断。6 .极少数重型病例，来势凶险，见高热、出血、黄疸进行性加深，肝界缩小，烦躁，澹妄，嗜睡，抽搐，或伴尿少、浮肿、腹水，甚至昏迷、肝功能衰竭。【治疗】一、辨证论治湿热蕴结、肝脾不和是本病全过程中的主要矛盾，治疗当以清热利湿、疏肝运脾为原则。急性期以湿热蕴蒸为主，在慢性期则以肝脾不和为主。同时还当注意湿和热，肝与脾的主次位置，采取相应加减变化。1湿热交阻肌肤发黄，黄色鲜明，目黄，胸脱痞闷，腹胀，右胁或有胀痛,恶心甚至呕吐，不思饮食，乏力，小便深黄，或有恶寒，发热，口苦，苔腻，脉濡数。多见于急性黄疸型肝炎。治法：

5、清利湿热。方药举例：茵陈蒿汤合四苓散加减。茵陈15g,焦桅子IOg,赤茯苓12g,猪苓10g,车前子（包煎）15g,泽泻10g。加减：热重于湿，见心烦、口干、口苦、苔黄、脉数，去赤茯苓、车前子;加黄柏10g,连翘12g,滑石15g,芦根30g。湿重于热，身体困重，胸脱痞满，泛恶，口干不欲饮，或口甜，苔白腻，脉濡，加苍术10g,厚朴5g,法半夏10g。初起有表证，恶寒,发热，加蕾香、佩兰各10g,豆卷12go如寒热往来，或胸胁胀痛，加柴胡10g,黄苓10g,青蒿12go里实，腹满便秘，去赤茯苓、车前子，加大黄（后下）IOgo7 .热毒内陷病势迅猛，黄疸进行性加深，高热，烦躁，澹妄，神昏，或有痉厥

6、，容易出血，或身发斑疹，腹胀满或有腹水，舌红绛，苔黄燥，脉数。多属暴发型肝炎。治法：清热解毒。方药举例：黄连5g,板蓝根30g,桅子12g,郁金10g,白茅根30g,茵陈30g,制大黄10g,蒲公英30g。加减：见斑疹、出血，酌加生地黄15g,赤芍IOg,牡丹皮10g,玄参12go若便血，去玄参；再加地榆15g,侧柏叶12g。见神昏澹语，去白茅根，加菖蒲5g,另用万氏牛黄丸（或安宫牛黄丸）1粒化服；神昏不语的，可用至宝丹1粒化服；抽搐，加钩藤15g,生石决明30g,或用羚羊角粉0.6g,分2次冲服。腹水尿少，去板蓝根、桅子，加马鞭草15g,海金沙（包）12克,赤茯苓15g,车前子（包）15g,

7、另用沉香粉1.2g,蟋蟀粉12g,分2次冲服。津气耗伤，舌光红，加北沙参12g、麦冬10g,石斛12g。8 .湿邪困脾脱痞腹胀，厌油纳呆，泛恶欲吐，头重身困，口黏不渴，小漫黄少，大便或清，舌苔白腻，脉濡缓。多见于无黄疸型肝炎及慢性肝炎。治法：燥湿运中。方药举例：胃苓汤加减，苍（白）术10g,茯苓10g,猪苓10g，厚朴6g,桂枝5g,泽泻10g,陈皮6g。加减：胸闷著，伴恶心呕吐，酌加姜半夏10g,苏梗10g,生姜3片，蕾香10g,佩兰10g,菖蒲5g,另玉枢丹1g,吞服。湿从寒化，面色晦黄，腹胀便澹，舌淡苔白，脉沉迟，加茵陈15g,附子10g；气虚加党参12g。9 .肝郁气滞胁肋胀痛，胸闷，

8、暧气，腹胀，或有低热，口苦，舌苔薄白，脉弦。多见于无黄疸型肝炎及慢性肝炎。治法：疏肝理气。方药举例：柴胡疏肝饮加减。柴胡4g,白芍10g,香附10g,郁金10g,川楝子10g,枳壳6g,青陈皮各6g,生麦芽15g,甘草2g。加减：气郁化火，心烦易怒，蚓血，口苦，脉弦数，去香附和青陈皮，加桅子10g,丹皮IOgo气滞血瘀，肝区刺痛，舌质紫气，去麦芽和青陈皮，加桃仁10g,红花5g,延胡索10g,片姜黄10g。火郁伤阴，舌红，口干，心嘈，齿,宜柔肝和络，去柴胡、香附、青陈皮；酌加当归10g,沙参12g,麦冬10g,枸杞子10g,生地黄12g,石斛IOgo如伴有虚热，酌加青蒿10g,鳖甲（先煎）12

9、go5.脾胃不和脱痞，食少，腹胀，倦怠乏力，大便或澹，苔薄腻，脉细。多见于急性肝炎恢复期及慢性肝炎。治法：健脾和胃。方药举例：香砂枳术丸加味。白术10g,枳壳10g,砂仁（后下）2.5g,木香4g,橘皮6g,炒意彼仁12g,六神曲12g。加减；气虚，疲劳乏力，加党参10g，炙甘草3g。血虚，头昏，面色不华,舌质淡红，加当归10g,白芍IOg0脾阳虚，腹胀，便滤，怕冷，舌质淡，加干姜3g。此外，肝脾不和者应同治，湿热逗留不净者，酌配清热化湿药。二、中成药甘露消毒丹每次6g,每日2次。用于湿热黄疸。柴胡疏肝丸每次69g,每日3次。用于慢性肝炎属肝郁气滞胁痛者。垂盆草糖浆（颗粒）每次1汤匙（1包），

10、每日23次。适用于急、慢性肝炎。鸡骨草丸每次4丸，每日3次。适用于慢性肝炎。乌鸡白凤丸每次9g,每日2次。适用于慢性肝炎。大黄JW虫丸每次1丸，每日12次。用于慢性肝炎肝脾肿大者。云芝多糖胶囊每次2粒，每日23次。适用于慢性肝炎。云芝肝泰每次5g（1袋），每日23次。黄黄注射液每次1支，肌内注射，每日12次。香芸片每次5片，每日23次。以上三种药物均用于慢性肝炎，有增强免疫功能作用。三、简易方药清热解毒利湿药物如板蓝根、连翘、凤尾草、秦皮、虎杖、石打穿、龙胆草、美人蕉、马兰、过路黄、田基黄、垂盆草、酢酱草、夏枯草、蒲公英、金钱草、茵陈、糯稻根等，具有改善或控制症状、降低转氨酶的作用，可以酌选数

11、味，各3060g,煎服，亦可加入辨证复方中同用。适用于急、慢性病毒性肝炎。鸡骨草3060g,煎服,可退黄。平地木30g,红枣10个，水煎2次和匀，上下午分服，每日1剂，用于急、慢性肝炎。四、针灸疗法体针支沟、阳陵泉、肝俞、阳纲。胁痛，加章门、期门。针后拔火罐。牌胃不和，加中脱、足三里；发热，加大推、合谷；热毒内陷，加劳宫，十宣放血。耳针交感、神门、肝、胆、脾。【预防】1注意个人卫生，加强饮食卫生和饮水消毒。2 .急性期床边隔离自发病日起计算为3周；恢复期或慢性活动期病人，或带病毒者均须注意餐具消毒，采取分餐制，不从事炊事、保育工作，不献血。3 .病人污染的用具应煮沸消毒。大小便及排泄物可用石灰消毒后加盖密闭。4 .药物预防可用板蓝根冲剂，每次12包，每日23次；或茵陈30g、生桅子15g、红枣5个，或用马齿宽60g,煎服，每日1剂，连服35天。对体质较差的，特别是儿童和孕妇，有条件时，可注射胎盘球蛋白或丙种球蛋白0020.05m1kg体重。