21 模板安装自检表工程文档范本.docx

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靖边安塞高速公路(榆林段)模板安装自检表隧道表21合同段工程名称检查日期桩号或部位围岩类别：内拱顶标高(O)点设计标高AZB实测A/B高差A/B0点位设计净空(Cm)实侧宽度(Cm)误差净hbABABZiha_bX41空2Q1*M卜3检7V7jh4b14六一-I5查6取点示意图78设计实%R1厚度(Cm)超+欠-1点位厚度ABAB(Cm)340/15f(42Ta/37J8456取点示意图78超挖回填要求：模板：(板缝、平整、脱模剂、固定情况)堵头板安设与固定：伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置检查结果检查技术主管监理意见签字:年月日