临床结直肠术后吻合口瘘并发症相关因素诊断分级预防处置和预防措施.docx

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1、临床结直肠术后吻合口瘦并发症、相关因素、诊断、分级、预防、处置和预防措施胃肠外科主要做手术，是切除病变组织并重建消化道，简单说来就是肠切除肠吻合。经历过相关手术的都知道，术后最大的麻烦就是发生吻合口疼，只要发生轻则住院时间延长、患者遭罪等，重则感染性休克死亡，相关临床研究报道其死亡率很高，超过30%o相关风险因素（1）术前因素 性别：男性是独立危险因素（骨盆狭窄）。 年龄：意见不一致，部分文献报道年龄与吻合口瘦的发生有相关性。 体质指数：BMI230kgm2显著增加吻合疼的发生率。 术前合并症：糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率；糖尿病为独立危险因素，低蛋白血症将影

2、响痿的愈合。分级：ASA分级2或III级被认为是吻合口漏危险因素。术前药物治疗：肿瘤相关药物会影响组织微循环，增加疹的严重程度；长期应用糖皮质激素以及联合其他免疫抑制药物会增加瘦的风险。吸烟和饮酒。肿瘤状况：肿瘤分期和直径是吻合口瘦发生增加的危险因素；肿瘤直径N5cm,吻合口漏的发生率增加4倍；肠道准备：肠道准备不佳将增加屡的风险（2）术中因素手术方式：不同的吻合方式（端端吻合、端侧吻合等）对于发生吻合口漏的影响无差别，腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异；TME手术（全直肠系膜切除手术）比非TME手术的吻合口漏发生率更高；taTME（经肛全直肠系膜切除手术）术后吻合口漏的发生风险高于

3、腹腔镜辅助TME手术吻合口距肛缘的距离：独立危险因素，距离5cm可使吻合口漏发生风险升高。围手术期输血量：术中出血量于漏的发生相关，围手术期输血N400m1被认为是吻合口漏的高危因素。使用闭合器的数目：3个可使吻合口漏的发生风险提高1.42倍。预防性肠造口和留置肛管：均显示能降低漏的风险。其他：保留左结肠动脉、侧方淋巴结清扫等操作对降低吻合口瘦的作用仍存在争议。（3）术后因素：全身状况，营养条件，局部组织氧供情况等。诊断患者不明原因的突发高热，伴有腹膜炎体征等。肛门、阴道或引流管流出化脓性、粪便样液体或气体。肛门指诊触及到瘦口。口服美兰可见引流液蓝染。CT检查吻合口周围伴有积液或积气。内镜检查

4、可见明确瘦口。直肠吻合口痿分级：根据临床表现，直肠癌研究组将吻合瘦作下分级：A级：亚临床吻合口疹，无临床症状，不需特殊治疗；B级：表现为腹痛、发热、脓性或粪渣样引流物自肛门、引流管或阴道流出（直肠引导疹），白细胞及C反应蛋白升高；需保守治疗的吻合口屡；C级：表现为腹膜炎、脓毒症，及其他B级吻合口瘦的临床表现；需二次手术治疗的吻合口瘦。预防术前：术前尽力改善低蛋白水平、糖尿病、贫血、肠梗阻等全身状况；术前可进行机械性肠道准备联合口服非肠道吸收抗生素。术中预防性造口；吻合口血供：仔细判断边缘动脉避免损伤，考虑应用术中荧光显影（U引味菁绿）技术协助判断；老年人存在动脉硬化等患者，可考虑保留左结肠动脉；降低吻合口张力：吻合后的乙状结肠应该是几乎贴附于舐前，避免形成桥样悬空，才是无张力状态，必要时可游离脾曲；避免使用超过2个吻合器；盆腔引流和预置肛管，能起到预防和治疗的作用术后：发热、感染、引流不畅等。处理A级漏：保障通畅引流下，给予抗感染、营养等支持治疗。B级漏：漏较小的患者，可以经过介入途径向盆腔与肛门置管，进行双向灌洗、负压吸引以保持吻合口漏周围无粪便聚集；愈合时间较长、或者治疗无效的B级吻合口漏患者，应积极考虑外科手术干预。C级漏：出现明显腹膜炎或休克的患者，应首选手术治疗，行近端肠管造口，或拆除吻合行永久造口，并充分冲洗和引流。