危重病人护理记录单书写范例.docx

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1、危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录样例11-1113:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m160gtt/Inin,余200m1,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压9656mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、

2、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖I1ImmO11,T37.7Cp92次/分R20次/分Bp14080mmhgo二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗）,将转入的科室名称。样例19-2014:10T36,P86次/分，R20次/分，Bp12080mmHgo言语流利，四肢肌力V级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于31min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

3、样例2：1-1113:30T36,P86次/分，R20次/分，Bp12080mmHg,遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m1o滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85,医嘱给予输型红细胞200m1,输血前测体温36.8C,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。样例：患者张三，男，48岁，以胆结石于2023年4月5日入院，于5月15日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。