【行政法律文书】行政处罚决定书、没收违法所得清单式样.docx

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式样十七（此处印制消防救援机构名称）行政处罚决定书X消行罚决字1）第 号违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）:现查明一,以上事实有等证据证实。根据 之规定,现决定 O执行方式和期限：O逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款的数额。如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议或者在六个月内依法向法院提起行政诉讼。附：清单（消防救援机构名称及印章）年 月 日行政处罚决定书已向我宣告并送达。被处罚人：年 月 日一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。没收违法所得清单编号名称金额特征备注被处罚人：年 月日保管人：年 月日执法人员：（消防救援机构印章）年 月日一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷