患者一般资料问卷.docx

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患者一般资料问卷问卷编号：尊敬的患者：您好！我们正在进行一项有关全膝关节置换术患者出院计划的科研活动。本次调查是了解您患病的相关情况，您的资料将被严格保密，您的真实信息会给我们很大的帮助，感谢您的配合与支持！（请根据实际情况在相应的选项内打“或在“一”上填写注明）一、基本情况1 .您的姓名：性别：2 .您的联系电话：3 .您的年龄：一_出生日期（阳历）：500018 .入院方式：（1）步行（2）轮椅（3）平车（4）其他二、疾病情况1 .您的住院诊断：2 .您的入院时间：年月日、您的出院时间：年月日3 .VAS评分：4 .住院天数：一天5 .手术时间：年月日6 .是否存在骨折：（1）否（2）是，则骨折发生前是否独立行走：（1）否（2）是，需要辅助工具（3）是，不需要辅助工具7 .术前合并症：（1）心脏病（2）高血压（3）糖尿病（4）脑血管疾病（5）肺炎（6）慢性支气管炎（7）胃、十二指肠溃疡（8）肾脏病（9）其他：一8 .术后并发症：（1）疼痛（2）关节僵硬（3）下肢深静脉血栓（4）皮下瘀斑（5）感染（6）其他：9 .出院原因：（1）医生建议（2）患者要求