上中大方剂学讲义02各论12理血剂.docx

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1、第十二章理血剂凡以理血药为主组成，具有活血祛瘀或止血作用，治疗血瘀或出血病证的方剂，统称理血剂。血是营养人体的重要物质。在正常情况下，周流不息地循行于脉中，灌溉五脏六腑，濡养四肢百骸，故灵枢2营卫生会第十八说：“以奉生身，莫贵于此”；难经2二十二难说：“血主濡之。”一旦某种原因致使血行不畅；或血不循经，离经妄行；或亏损不足，均可造成血瘀或出血或血虚之证。血瘀治宜活血祛瘀，出血宜以止血为主，血虚应当补血，而补血剂已在补益剂中叙述。因此，本章方剂根据治法不同，分为活血祛瘀与止血两类。使用理血剂时，首先必须辨清造成瘀血或出血的原因，分清标本缓急，做到急则治标，缓则治本，或标本兼顾。同时应该注意，逐瘀

2、过猛或是久用逐瘀，均易耗血伤正，在使用活血祛瘀剂时，常辅以养血益气之品，使祛瘀而不伤正；且峻猛逐瘀，只能暂用，不可久服，中病即止，勿使过之。止血之剂又有滞血留瘀之弊，必要时，可在止血剂中辅以适当的活血祛瘀之品，或选用兼有活血祛瘀作用的止血药，使血止而不留瘀；至于瘀血内阻，血不循经所致，法当祛瘀为先，因瘀血不去则出血不止。此外，活血祛瘀剂虽能促进血行，但其性破泄，易于动血、伤胎，故凡妇女经期，月经过多及孕妇均当慎用或忌用。第一节活血祛瘀活血祛瘀剂，适用于各种血瘀证，如瘀热互结下焦之蓄血证；瘀血内停胸腹之诸痛；瘀阻经脉之半身不遂；妇女经闭、痛经或产后恶露不行，以及瘀积包块、外伤瘀肿、痈肿初起等。常

3、以活血祛瘀药如川茸、桃仁、红花、赤芍、丹参等为主组成方剂。因气为血帅，气行则血行，故常适当配伍理气药，以加强活血祛瘀的作用。此外，还应根据病性的寒、热、虚、实而酌配相应的药物。如血瘀偏寒者，配以温经散寒之晶，以血得温则行；瘀血化热，病位在下者，配伍荡涤瘀热之药，使瘀血下行，邪有出路；正虚有瘀者，又当与益气养血药同用，则祛邪而不伤正；孕妇而有瘀血瘤块者，当小量缓图，使瘀去而胎不伤。代表方如桃核承气汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、补阳还五汤、温经汤、生化汤、桂枝茯苓丸。桃核承气汤伤寒论组成桃仁去皮尖，五十个（12g）大黄四两（12g）桂枝去皮，二两（6g）甘草炙，二两（12g）芒硝二两（6g）用法上四

4、味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利（现代用法：作汤剂，水煎前4味，芒硝冲服）。功用逐瘀泻热。主治下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁澹语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。方解本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。伤寒论原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁澹语、如狂。证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。

5、方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。运用1 .辨证要点本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方。临床应用以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。2 .加减变化后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均

6、可加减使用。对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；如兼气滞者，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛。对于火旺而血郁于上之吐血、Iff1血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、桅子等以清热凉血。3 .现代运用本方常用于急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、急性脑出血等属瘀热互结下焦者。4 .使用注意表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。【附方】1 .下瘀血汤（金匮要略）大黄二两（6g）桃仁二十枚（12g）螫虫熬，去足，二十枚（9

7、g）上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。功用：泻热逐瘀。主治：瘀血化热，瘀热内结证。产后少腹刺痛拒按，按之有硬块，或见恶露不下，口燥舌干，大便结燥，甚则肌肤甲错，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉涩有力。亦治血瘀而致经水不利之证。2 .大黄蛰虫丸（金匮要略）大黄蒸，十分（75g）黄苓二两（6Og）甘草三两（9Og）桃仁一升（6Og）杏仁一升（6Og）芍药四两（12Og）干地黄十两（30Og）干漆一两（3Og）虻虫一升（6Og）水蛭百枚（6Og）蟒靖一升（6Og）螫虫半升（3Og）上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸（3g）,H三服（现代用法：将蟒始另

8、串；桃仁、杏仁另研成泥。其余9味共研为细粉，过罗，与桃仁等混合均匀，共为细粉。炼蜜为丸，每粒3g,蜡皮封固。每服1丸，温开水或酒送服）。功用：祛瘀生新。主治：五劳虚极，干血内停证。形体赢瘦，少腹挛急，腹痛拒按，或按之不减，腹满食少，肌肤甲错，两目无神，目眶暗黑，舌有瘀斑，脉沉涩或弦。以上两方及桃核承气汤均以大黄、桃仁为主药，都有破血下瘀之功用，均治瘀血留滞的病证。但下瘀血汤主治产妇因“干血著于脐下”致腹痛拒按，按之有块，以及血瘀所致经水不利者，故配螫虫，专以攻下血瘀为用；大黄螫虫丸则主治五劳虚极，干血内停，形体赢瘦，肌肤甲错者，故又加水蛭、虻虫及地黄、芍药、甘草等，破瘀之力增，并微有补益之功；

9、桃核承气汤适用于瘀热互结下焦所致之少腹急结、至夜发热、经闭等症，故复佐桂枝温通血脉，并使全方凉而不郁。【文献摘要】1 .原书主治伤寒论2辨太阳病脉证并治：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”2 .方论选录柯琴伤寒来苏集2伤寒附翼卷下：“若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行

10、，故君大黄之走而不守者，以行其逆气；甘草之甘平者，以调和其正气；血结而不行，故用芒硝之咸以软之；桂枝之辛以散之；桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳。“【临床报道】李氏用桃核承气汤加鳖甲、三七粉、土鳖虫、益母草为基本方，治疗盆腔子宫内膜异位症89例，于经前7-10天开始服药，服至月经第5天停止，每H1齐J,2个月经周期为1疗程。结果：临床痊愈31例，显效37例，有效16例，无效5例，总有效率94.4%o临床观察发现证属气滞血瘀者疗效较好；寒凝肾虚血瘀者疗效较差。李颖，活血通腑法治疗盆腔子宫内膜异位症89例临床观察。新

11、中医1996；（3）：24【实验研究】李氏观察本方及其加用水蛭对糖尿病大鼠冠状动脉结扎致心肌缺血的影响。结果：桃核承气汤对心电图T波异常有显蓍改善，并能提高存活率（P0.05）;在该方基础上加用水蛭则减少心肌缺血面积，降低心电图异律率效果更佳。提示本方及加味水蛭皆有抗心肌缺血作用。李赛美，等.加味桃核承气汤对糖尿病犬鼠冠状动脉结扎致心肌缺血预防作用的研究。中医杂志2000；41(8)：194血府逐瘀汤医林改错组成桃仁四钱(12g)(9g)川苜一钱半(4.5g)(4.5g)柴胡一钱(3g)用法水煎服。红花三钱(9g)赤芍二钱(6g)枳壳二钱(6g)当归三钱(9g)牛膝三钱(9g)甘草二钱(6g)

12、生地黄三钱桔梗一钱半功用活血化瘀，行气止痛。主治胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈,痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热督闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红,或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。方解本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，则内热督闷，入暮潮热；瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；至于

13、唇，、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川茸助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。全方配伍，特点有三：一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；三为升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，运用1 .辨证要点处，舌暗红或有瘀斑，2

14、.加减变化郁滞较重，加川楝子、使气血和调。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。本方广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病证。临床应用以胸痛，头痛，痛有定脉涩或弦紧为辨证要点。若瘀痛入络，可加全蜗、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；气机香附、青皮等以疏肝理气止痛；血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、鹿虫、水蛭等以活血破瘀,消瘦化滞。3 .现代应用本方常用于冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、；高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、

15、头晕等属瘀阻气滞者。4 .使用注意由于方中活血祛瘀药较多，故孕妇忌用。【附方】1 .通窍活血汤(医林改错)赤芍川可各一钱(各3g)桃仁研泥红花各三饯(各9g)老葱切碎3根鲜姜三钱，(9g)切碎红枣去核7个麝香绢包五厘(0.16g)黄酒半斤(25Og)前七味煎一盅，去滓，将麝香入酒内再煎二沸，临卧服。功用：活血通窍：主治：瘀阻头面证。头痛昏晕，或耳聋，脱发，面色青紫，或酒渣鼻，或白瘢风，以及妇女干血弗，小儿疳积见肌肉消瘦、腹大青筋、潮热等。2 .膈下逐瘀汤(医林改错)五灵脂炒，二钱(6g)当归三钱(9g)川茸二钱(6g)桃仁研泥三钱(9g)丹皮赤芍乌药各二钱(各6g)延胡索一钱(3g)甘草三钱(

16、9g)香附一钱半(4.5g)红花三钱(9g)枳壳一钱半(4.5g)水煎服。功用：活血祛瘀，行气止痛。主治：瘀血阻滞膈下证。膈下瘀血蓄积；或腹中胁下有痞块；或肚腹疼痛，痛处不移；或卧则腹坠似有物者。3 .少腹逐瘀汤(医林改错)小茴香炒，七粒(15g)干姜炒，二分(3g)延胡索一钱(3g)没药二钱(6g)当归三钱(9g)川可二钱(6g)官桂一钱(3g)赤芍二钱(6g)蒲黄三钱(9g)五灵脂炒，二钱(6g)水煎服。功用：活血祛瘀，温经止痛。主治：寒凝血瘀证。少腹瘀血积块疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸，少腹作胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛等