上中大方剂学讲义02各论15祛湿剂.docx

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1、第十五章祛湿剂凡以祛湿药为主组成，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称祛湿剂。属“八法”中的“消法”。湿邪为病，有外湿、内湿之分。外湿者，每因居住湿地、阴雨湿蒸、冒雾涉水、汗出沾衣，人久处之，则邪从外侵，常伤及肌表、经络，见恶寒发热、头胀身重、肢节酸痛，或面目浮肿等。内湿者，每因恣啖生冷，过饮酒酪、肥甘，则湿从内生，多伤及脏腑，见脱腹胀满、呕恶泄利、水肿淋浊、黄疸、痿痹等。然肌表与脏腑表里相关，外湿可以内侵脏腑，内湿亦可外溢肌肤，故外湿、内湿又常内外相引而相兼为病。湿邪侵袭，常与风、寒、暑、热相兼为患，且人的体质有虚实强弱之分，邪犯部位又有表里上下之别，湿邪伤人尚有寒化、热化

2、之异。因此，湿邪为病较为复杂，祛湿之法亦种类繁多。大抵湿邪在外在上者，可从表微汗以解；在内在下者，可芳香苦燥而化，或甘淡渗利以除之；水湿壅盛，形气俱实者，又可攻下以逐之；从寒化者，宜温阳化湿；从热化者，宜清热祛湿；体虚湿盛者，又当祛湿与扶正兼顾。本章将祛湿剂分为燥湿和胃、清热祛湿、利水渗湿、温化寒湿、祛风胜湿等五类。攻逐水饮之剂，已见于泻下剂中，可联系学习。湿与水异名而同类，湿为水之渐，水为湿之积。肾为主水之脏，牌能运化水湿，肺能通调水道，故水湿为病，与肺脾肾三脏密切相关。脾虚则生湿，肾虚则水泛，肺失宣降则水津不布，所以在治疗上又须结合脏腑辨证施治。它如三焦、膀胱亦与水湿相关，三焦不利则决渎失

3、权，膀胱气化失司则小便不利，是以通利三焦，助膀胱气化，均有利于祛除水湿。湿为阴邪，其性重浊粘腻，最易阻碍气机，而气机阻滞，又使湿邪不得运化，故祛湿剂中常常配伍理气之品，以求气化则湿化。祛湿剂多由芳香温燥或甘淡渗利之药组成，易于耗伤阴津，故素体阴虚津亏、病后体弱，以及孕妇均应慎用。第一节燥湿和胃燥湿和胃剂，适用于湿浊内阻，脾胃失和证。症见皖腹痞满，暖气吞酸，呕吐泄泻，食少体倦等。常以苦温燥湿与芳香化湿药如苍术、蕾香、厚朴、白豆蔻等为主，配伍砂仁、陈皮等理气和中之品组成方剂。代表方如平胃散、蕾香正气散等。平胃散简要济众方组成苍术去黑皮，捣为粗末，炒黄色，四两(12Og)厚朴去粗皮，涂生姜汁，炙令香

4、熟，三两(9Og)陈橘皮洗令净，焙干，二两(6Og)甘草炙黄，一两(3Og)用法上为散。每服二钱(6g),水一中盏，加生姜二片，大枣二枚，同煎至六分，去滓，食前温服(现代用法：共为细末，每服4-6g,姜枣煎汤送下；或作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减)。功用燥湿运脾，行气和胃。主治湿滞脾胃证。脱腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，暧气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。方解本方为治疗湿滞脾胃的基础方。脾为太阴湿土，居中州而主运化，其性喜燥恶湿，湿邪滞于中焦，则脾运不健，且气机受阻，故见脱腹胀满、食少无味；胃失和降，上逆而为呕吐恶心、暧气吞酸；湿为阴邪，其性重着粘腻，故为肢

5、体沉重、怠惰嗜卧。湿邪中阻，下注肠道，则为泄泻。治当燥湿运脾为主，兼以行气和胃，使气行则湿化。方中以苍术为君药，以其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾,使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。湿邪阻碍气机，且气行则湿化，故方中臣以厚朴，本品芳化苦燥,和。运用1 .辨证要点2 .加减变化化寒湿；湿盛泄泻者,3 .现代运用4 .使用注意【附方】长于行气除满，且可化湿。与苍术相伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去。陈皮为佐，理气和胃，燥湿醒脾，以助苍术、厚朴之力。使以甘草，调和诸药，且能益气健脾和中。煎加姜、枣，以生姜温散水湿且能和胃降逆，大枣补脾益气以襄助甘草培土制水之功，姜、枣相合尚能调和脾胃。综

6、合全方，燥湿与行气并用，而以燥湿为主。燥湿以健脾，行气以祛湿，使湿去脾健，气机调畅，脾胃自本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。临床应用以脱腹胀满，舌苔厚腻为辨证要点。证属湿热者，宜加黄连、黄苓以清热燥湿；属寒湿者，宜加干姜、草豆蔻以温宜加茯苓、泽泻以利湿止泻。本方常用于慢性胃炎、消化道功能紊乱、胃及十二指肠溃疡等属湿滞脾胃者。因本方辛苦温燥，阴虚气滞，脾胃虚弱者，不宜使用。1 .不换金正气散(易简方)蕾香厚朴苍术陈皮半夏甘草各等分(各10g)上为散，每服四钱(12g),水一盏，加生姜三片，煎至六分，去滓热服。功用：解表化湿，和胃止呕。主治：湿浊内停，兼有表寒证。呕吐腹胀，恶寒发热，或霍乱吐泻，或不服

7、水土，舌苔白腻等。2 .柴平汤(景岳全书)柴胡黄苓人参半夏甘草陈皮苍术厚朴加姜枣煎服。功用：和解少阳，祛湿和胃。主治：湿疟。一身尽疼，手足沉重，寒多热少，脉濡。不换金正气散较平胃散多蕾香、半夏二味，其燥湿和胃、降逆止呕之力益佳，且具解表之功。柴平汤即小柴胡汤与平胃散合方，功可和解少阳，燥湿化痰和胃，用于治疗素多痰湿，复感外邪，痰湿阻于少阳之湿疟。【文献摘要】1 .原书主治简要济众方卷5：“胃气不和。”2 .方论选录张秉成成方便读卷3：“用苍术辛温燥湿，辟恶强脾，可散可宣者，为化湿之正药。厚朴苦温，除湿而散满；陈皮辛温，理气而化痰，以佐苍术之不及。但物不可太过，过刚则折，当如有制之师，能戡祸乱而

8、致太平，故以甘草中州之药，能补能和者赞辅之，使湿去而土不伤，致于和平也。”【临床报道】巢氏以本方治疗慢性胃炎效果颇佳。共治疗46例，其中浅表性胃炎12例，浅表萎缩性胃炎26例，萎缩性胃炎8例，1个月为1疗程。结果：痊愈8例，显效18例，有效16例，无效4例（均为萎缩性胃炎患者）。20例做幽门螺旋杆菌检测，抑杀有效率为60%,清除率为30%o巢因慈，等.论平胃散的组方特点及其临床运用。南京中医学院学报199511（2）：29着香正气散太平惠民和剂局方组成大腹皮白芷紫苏茯苓去皮，各一两（3Og）半夏曲白术陈皮去白厚朴去粗皮，姜汁炙苦桔梗各二两（各60g）蕾香去,三两（9Og）甘草炙二两半（75g）

9、用法上为细末，每服二钱，水一盏，姜三片，枣一枚，同煎至七分，热服，如欲出汗，衣被盖，再煎并服（现代用法：散剂，每服9g,生姜、大枣煎汤送服；或作汤剂，加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌定）。功用解表化湿，理气和中。主治外感风寒，内伤湿滞证。恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脱腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。方解本方主治之外感风寒，内伤湿滞证，为夏月常见病证。风寒外束，卫阳郁遏，故见恶寒发热等表证：内伤湿滞，湿浊中阻，脾胃不和，升降失常，则为上吐下泻；湿阻气滞，则胸膈满闷、脱腹疼痛。治宜外散风寒，内化湿浊，兼以理气和中之法。方中蕾香为君，既以其辛温之性而解在表之风寒，又取其芳香

10、之气而化在里之湿浊，且可辟秽和中而止呕，为治霍乱吐泻之要药。半夏曲、陈皮理气燥湿，和胃降逆以止呕；白术、茯苓健脾运湿以止泻，共助覆香内化湿浊而止吐泻，俱为臣药。湿浊中阻，气机不畅，故佐以大腹皮、厚朴行气化湿，畅中行滞，且寓气行则湿化之义；紫苏、白芷辛温发散，助蕾香外散风寒，紫苏尚可醒脾宽中，行气止呕，白芷兼能燥湿化浊；桔梗宣肺利膈，既益解表，又助化湿；煎用生姜、大枣，内调脾胃，外和营卫。使以甘草调和药性，并协姜、枣以和中。诸药合用，外散风寒与内化湿滞相伍，健脾利湿与理气和胃共施，使风寒外散，湿浊内化，气机通畅，脾胃调和，清升浊降，则霍乱自己。感受山岚瘴气及水土不服者，亦可以本方辟秽化浊，和中悦

11、脾而治之。运用1 .辨证要点苔白腻为辨证要点。2 .加减变化延胡索以行气止痛。3 .现代运用4 .使用注意吐泻，则非本方所宜。【附方】蕾香正气散主治外感风寒，内伤湿滞证。临床应用以恶寒发热，上吐下泻，舌若表邪偏重，寒热无汗者，可加香需以助解表；兼气滞脱腹胀痛者,本方常用于急性胃肠炎或四时感冒属湿滞脾胃，外感风寒者。本方重在化湿和胃，解表散寒之力较弱，故服后宜温覆以助解表。可加木香、湿热霍乱之各一两（各六和汤（太平惠民和剂局方）缩砂仁半夏汤泡七次杏仁去皮尖人参甘草炙,309） 赤茯苓去皮董香叶拂去尘白扁豆姜汁略炒木瓜各二两（各609）香蕉厚朴姜汁制，各四两（各12Og）上锂，每服四钱（12g）,

12、水一盏半，生姜三片，枣子一枚，煎至八分，去滓，不拘时服（现代用法：亦可作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌定）。功用：祛暑化湿，健脾和胃。主治：湿伤脾胃，暑湿外袭证。霍乱吐泻，倦怠嗜卧，胸膈痞满，舌苔白滑等。六和汤与董香正气散均主治外感兼内湿之霍乱吐泻证。不同之处在于：前者为伤于暑湿，故重用香萧，配以厚朴、扁豆，湿邪伤脾致倦怠嗜卧，故用人参益气健脾以助脾运；后者兼伤于寒，故重用蕾香，伍以紫苏、白芷，湿阻气机致皖腹疼痛，故以陈皮、大腹皮理气和中。【文献摘要】1 .原书主治太平惠民和剂局方卷2：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泄霍乱，脏腑虚鸣，山岚

13、瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛；小儿疳伤，并宜治之。2 .方论选录汪昂医方集解2和解之剂：“此手太阴、足阳明药也。蕾香辛温，理气和中，辟恶止呕，兼治表里为君。苏、芷、枯梗散寒利膈，佐之以发表邪；厚朴、大腹行水消满，橘皮、半夏散逆除痰，佐之以疏里滞。苓、术、甘草益脾去湿，以辅正气为臣使也。正气通畅，则邪逆自除矣。”【临床报道】王氏用蕾香正气散治疗感冒、呕吐、泄泻60例，随机分为两组，一组水煎服，另一组用饮片精制颗粒配方冲服，每组各30例。治疗结果：饮片水煎服组及精制颗粒组总体疗效分别为：痊愈24例，19例；显效5例，10例；有效各1例。王永山，等.饮片精制颗粒配方蕾香正气散治疗感冒、呕

14、吐、泄泻60例临床观察。中医药信息1998;(1)：28【实验研究】蕾香正气丸对家兔离体小肠段运动具有双向调节作用，低浓度对不同机体状态的小肠段运动影响表现不一，即抑制或兴奋，这一作用与小肠段的基础活动有关。基础活动强表现为抑制，基础活动弱多表现为兴奋。高浓度对不同机体状态的小肠段运动均表现为抑制，使小肠收缩力减小，频率减慢，肌张力降低，拮抗乙酰胆碱引起的痉挛。陈朝凤，等，蕾香正气丸对家兔离体小肠段运动双向调节作用的观察。新中医1987;(2)：52第二节清热祛湿清热祛湿剂，适用于外感湿热，或湿热内郁，或湿热下注所致的湿温、黄疸、霍乱、热淋、痢疾、泄泻、痿痹等病证。常以清热利湿药如茵陈、滑石、

15、着仅仁等，或清热燥湿药如黄连、黄苓、黄柏等为主组方。代表方如茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹等。茵陈蒿汤伤寒论组成茵陈六两(18g)桅子十四枚(12g)大黄二两(6g),去皮用法上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服(现代用法：水煎服)。功用清热，利湿，退黄。主治湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。方解本方为治疗湿热黄疸之常用方，伤寒论用其治疗瘀热发黄，金匮要略以其治疗谷疸。病因皆缘于邪热入里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦所致。湿热壅结，气机受阻，故腹微满、恶心呕吐、大便不爽甚或秘结；无汗而热不得外越，小便不利则湿不得下泄，以致湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸渍肌肤，则一身面目俱黄、黄色鲜明；湿热内郁，津液不化，则口中渴。舌苔黄腻，脉沉数为湿热内蕴之征。治宜清热，利湿，退黄。方中重用茵陈为君药，本品苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸要药。臣以桅子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下。三药合用，利湿与泄热并进，通利二便，前后分消，湿邪得除，瘀热得去，黄疸自退。运用1 .辨证要点本方为治疗湿热黄疽之常用方，其证属