临床头痛患者问诊注意事项偏头痛预警征象诊断标准与紧张型头痛和丛集性头痛鉴别患者教育药物治疗及非药物治疗.docx

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1、临床头痛患者问诊注意事项、偏头痛预警征象、诊断标准、与紧张型头痛和丛集性头痛鉴别、患者教育、药物治疗及非药物治疗偏头痛是常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。头痛患者问诊注意事项详细和准确的问诊对偏头痛诊断至关重要，问诊包括以下内容：表1头痛病史获取头痛病史的获取患者有多少种类型的头痛？每种类型的头痛均需要有单独的病史记录。除了需要向患者询问最受影响的头痛类型的病史，对其他类型的头痛也应该询问详细的病史，因其可能有重要的临床意义时间相关问题初始发病年龄？最近的发病情况如何？发作频率（要区分发作性、慢性

2、和持续性头痛）/每次发作持续时间头痛特征问题疼痛强度/疼痛的性质/疼痛的部位/相关症状a可能的病因问题诱发因素b/加重和缓解因素/有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史头痛相关反应问题患者在头痛期间相关的行为改变？活动（功能）受限程度？患者的用药情况（药物类型、剂量及给药方式等）2次发作间的健康状态是完全好转，还是有残留症状或症状一直持续无好转？偏头痛预警征象部分患者的病程短或临床表现不典型，在询问病史和体格检查时，应特别注意识别预警征象：即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持续1h以上）、头痛性质发生改变或新发头痛、与

3、体位或姿势变化相关的头痛、咳嗽或Va1sa1va动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创伤后头痛、止痛药过量或使用新药。偏头痛诊断标准诊断原则1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列3种诊断：无先兆偏头

4、痛，有先兆偏头痛及药物过度使用性头痛（MOH）o无先兆偏头痛的诊断标准表2无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准A.符合BD标准的头痛至少发作5次aB.头痛发作持续4-72hb、CC.至少符合下列4项中的2项：1 .单侧d2 .搏动性3 中重度头痛4：日常体活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如：行走或上楼梯D.发作过程中，至少符合下列2项中的1项：1 .恶心或呕吐2 .畏光和畏声E.不能用ICHD3中的其他诊断更好地解释注：ICHD3：国际头痛分类第三版；ad详细注释请参考指南原文有先兆偏头痛诊断标准表3有先兆偏头痛的诊断标准有先兆偏头痛的诊断标准A.至少有2次发作符合B和CB.至少有1

5、个可完全恢复的先兆症状：1 .视觉2.感觉3.言语和（或）语言4.运动5.脑干6.视网膜C.至少符合下列6项中的3项：1 .至少有1个先兆持续超过5min2 .2个或更多的症状连续发生3 .每个独立先兆症状持续5-60mina4 .至少有1个先兆是单侧的b5 .至少有1个先兆是阳性的C6 .与先兆伴发或在先兆出现60min内出现头痛D.不能用ICHD3中的其他诊断更好地解释注：a例如，当一次先兆出现3种症状时，可接受的最长先兆持续时间是3X60min,运动症状可以持续长达72h；b失语被认为是单侧症状，构音障碍可以是单侧或双侧的；C闪光和发麻属于阳性先兆症状慢性偏头痛（chronicmigra

6、ine,CM）诊断标准表4慢性偏头痛诊断标准慢性偏头痛的诊断标准A.符合B和C的头痛（偏头痛或紧张型头痛样头痛a）每月发作N15d,持续3个月以上B.符合无先兆偏头痛诊断B-D标准和（或）有先兆偏头痛B标准和C标准的头痛至少发生5次C.头痛符合以下任何1项，且每月发作大于8d,持续时间大于3个月名1 .无先兆偏头痛诊断标准的C和D2 .有先兆偏头痛诊断标准的B和C3 .患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解D.不能用ICHD3中的其他诊断更好地解释明d,e偏头痛与紧张型头痛和丛集性头痛的鉴别表5偏头痛与紧张型头痛和丛集性头痛的鉴别项目偏头痛紧张型头痛丛集性头痛|持续时间4-7

7、2h30min7d15180min头痛位置多单侧a通常是额颍部，有时是枕部或弥漫性多双侧颅周，双颍部或枕部严格单侧眶周和（或）融部b头痛性质多为搏动性压迫性或紧箍样性质多样的剧痛日常活动的影响加重头痛多无影响发作期烦躁不安头痛程度中重度轻中度重度或极重度伴随症状多有恶心和（或）呕吐，畏光和畏声无恶心和（或）呕吐；畏光或畏声可有1种三叉自主神经症状C注：a偏头痛可以是单侧痛（约占60%）,也可以是双侧痛（约占40%）；b丛集性头痛可表现为颍部的剧痛，注意与继发性头痛鉴别；C包括流泪、结膜充血、眼睑水肿、流汗、流涕、上睑下垂、瞳孔缩小等偏头痛患者教育良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。1）教育患

8、者记录头痛日记，帮助识别偏头痛发作的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方案等；2）提倡健康的生活方式，如规律的运动与作息、限制红酒摄入、避免各种诱因等；3）告知患者目前偏头痛无法根治，但可有效控制，帮助患者确立合理的治疗预期（即通过治疗可以减少发作频率，减轻头痛程度，缩短头痛发作时间，减少失能）；4）正确合理使用急性期药物，告知急性止痛药物在头痛发作初期（头痛发作后Ih内）服用效果更好，但需要控制使用频率,建议每周不超过1次，避免MOH的发生，给药途径需考虑消化系统症状；5）及时启动预防性治疗：解释预防性药物治疗的目的、疗程及注意事项。偏头痛急性发作期的药物治疗偏头痛的药物治疗分为急性

9、发作期药物治疗与预防性治疗。急性发作期药物治疗1）治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（VAS）、数字评定量表（NRS）、偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）头痛影响测评量表6（HIT6）等量表。一般认为患者在最近1个月中偏头痛发作的天数8d或发作天数8d但满足：HIT6评分，60分或多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛。3）急性发作期治疗原则：应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗或分层治疗原则选用急性期治

10、疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs,根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（ca1citoningenere1atedpeptide,CGRP）受体拮抗剂和高选择性的5-羟色胺IF受体激动剂Ditans等特异性药物治疗。分层治疗：头痛较轻时，服用NSAIDs,1h后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过50%的天数大于IOd）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1h后若反应不足，可加用N

11、SAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用NSAIDs,在头痛开始时服用曲普坦类药物。4）治疗有效的评估标准：服药2h后无任何疼痛；服药2h后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；在治疗成功后的24h内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；2h内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。表6偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐药物推荐强度/证据等级推荐剂（mg次）每日最大剂量（mgd）主要不良反应主要禁忌证对乙酰氨基酚I/A50010004000肝脏、肾脏和血液毒性等严重肝肾功能不全等阿司匹林I/A300100

12、03000消化系统疾病、Reye综合征等、出血、过敏妊娠、活动性溃疡、过敏、出血风险、哮喘和肾功能不全等布洛芬I/A200800800、恶便乏性征,、毒合良泻晕肺综不腹头肾血化、,和出消心秘力严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、出血风险、妊娠等双氯芬酸I/A50100150同布洛芬同布洛芬蔡普生I/A25010001000同布洛芬同布洛芬对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂II/A1片2片肝脏和血液毒性、心悸等严重肝功能不全等叫咪美辛II/B25-75200同布洛芬同布洛芬（片剂）100（栓剂）表7偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐药物推荐剂（mg次）剂量每日最大（mgd）主要不良反应主要禁忌证曲普坦

13、类（推荐等级I/A）利扎曲普坦51030四肢感觉异常、恶偏瘫型偏头痛；脑干先心、发冷、头晕、兆偏头痛；血管疾病：佐米曲普坦乏力、胸痛、潮红、短暂性脑缺血发作、脑2.55.010嗜睡、冠状动脉卒中、心绞痛、心肌梗2.55.0痉挛严重高血压、死、严重的外周血管（鼻喷剂）血清素综合征等疾病、缺血性肠病等；舒马曲普坦25700200心脏副传导通路疾病，包括预激综合征；难控性高血压等；严重肝肾功能不全降钙素基因相关肽受体拮抗剂（推荐等级A）Rimegepants7575恶心、嗜睡、罕见对此药过敏Ubrogepants50700200的严重过敏反应高选择性的5羟色胺IF受体激动剂常见：中枢神经系应谨慎与酒

14、精、大麻或（推荐等级II/A）统抑制（头晕，镇其他中枢神经抑制剂合静）、疲劳、感觉用，摄入后8h内禁止Iasmiditan50100200异常、恶心、肌肉无力、驾驶障碍。罕见：幻觉、欣快等驾驶偏头痛预防性药物治疗1）治疗目标：偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。2）启动预防性治疗指征：通过避免诱因并且使用急性治疗药物后,偏头痛发作仍明显影响患者的生活质量（Hrr6评分260分）；急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证；不伴失能的偏头痛发作每月24次，伴轻微失能的偏头痛发作每月N3次，伴严重失能的偏头痛发作每月22次；特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间60min的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续72h以上）；患者希望减少发作次数。3）疗效评估：评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅通过头痛天数减少（偏头痛或中重度头痛天数减少50%）来评判预防性治疗效果，还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑。同时应注意：偏头