临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结.docx

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1、临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结静脉溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的治疗方案之一。组织窗这一神经影像学概念对于脑梗死的治疗及预后非常重要，它能够揭示出大脑在缺血后的各个阶段，为我们寻找最佳溶栓治疗时机提供关键的时间参考。病例一：患者女，48岁，主因发现言语理解困难1小时入院。发病过程：入院前一天20:00：完全正常。 今晨8:00：表现为醒后卒中，发现自己无法理解别人的话，沟通困难。 今晨9:00：于我院就诊。 今晨9:30：多模式CT评估。 今晨9:30：颅脑MRI评估。 今晨10:17:进行静脉溶栓治疗。在急性脑梗死的治疗中，通常会严格追踪时间线。对于这位患者来说，最后一次呈

2、现正常状态到就诊的时间已经达到13个小时，这远超过了一般规定的4.5小时溶栓时间窗。对于醒后卒中的患者，会将从入睡至到达医院的时间纳入考虑因素。对于本例的患者而言，这段时间大约为7小时，依然处于可接受溶栓治疗的时间窗内。患者的NIHSS评分为5（提问2+指令2+语言1）。初步诊断后，进行多模式CT筛查，同时也进行磁共振检查。平扫CT结果显示，由于从最后正常状态到现在已经过去十几个小时，患者已经出现了颍叶低密度区，主要影响了Wernicke区，这与她的症状相符。接着，我们进行了CTA检查，但并未发现明显的近端大血管闭塞。图1.多模式CT检查提示左侧颍叶稍低密度图2.颅脑CTA未见大动脉闭塞最后，

3、完善CTP评估，清晰地呈现患者的梗死核心和缺血半暗带。患者梗死核心和缺血半暗带区域均为I1m1,rCBF（相对脑血流量）为2.0o图3.患者CTP检查提示核心梗死区和半暗带区I1m1对醒后卒中患者，我们通常首先考虑其是否符合EXTEND标准:发病/至睡眠终点时间4.59小时；NIHSS评分426；Penumbra大于10m1；梗死核心小于70m1；Mismatch比例大于1.2。本案例中患者在时间窗（7小时）和NIHSS评分上均满足要求。其梗死核心大小（10m1）也符合当前研究的筛选标准。然而，鉴于患者年轻，且平扫CT已显示颗叶低密度区。我们需要更谨慎地权衡治疗决策，特别是考虑到出血风险。完善

4、磁共振检查结果显示：DWI可见飘叶高信号与CT所显示的区域一致，并且病变区小于大脑中动脉供血区的Io图4.患者颅脑MRI经过两次影像学筛查，并排除了溶栓治疗的禁忌症后，我们决定为患者实施静脉溶栓治疗。在溶栓后的24小时内，患者的NIHSS评分降至了2分。出院情况： NIHSS评分：2分（指令1+语言1）。 右心声学造影：静息状态下房水平右向左分流（1级），Va1sa1va下I11级。经食道心超：PFO,双向分流。 TOAST分型：卵园孔末闭相关。 患者出院后90天的mRS评分为1分。病例二患者男，62岁，主因醒后口角歪斜伴左侧感觉减退2.5小时入院。发病过程: 夜间01:30：起夜上洗手间时，

5、状况完全正常。 今晨6:00：表现为醒后卒中，发现口角歪斜，左侧身体感觉减退。 今晨8:46：入我院就诊。 今晨9:19：多模式CTo 今晨9:45:进行静脉溶栓。入院后完善多模式CT检查（包括CT平扫和CTA）oCT平扫结果显示未见明显的低密度区，但发现在脑皮质-白质交界区存在一小块低密度区。进一步的CTA检查结果表明右侧大脑中动脉存在闭塞。尽管患者的NIHSS评分仅为2分,但我们认为由于存在大血管未来可能会进一步加重。闭塞，他的症状可能刚刚开始,图5.多模式CT检查图6.颅脑CTA检查提示右侧大脑中动脉闭塞进一步进行CTP检查，结果显示存在较大的缺血半暗带区。评估后患者的梗死核心仅14m1

6、,而缺血半暗带区有33m1,这表明存在可被挽救的脑组织。图7.患者CTP检查提示核心梗死区14m1和半暗带区33m1考虑到患者符合EXTEND研究的标准，即发病时间在4.5-9小时之间，虽然NIHSS评分较低，但考虑其可能存在症状加重的风险。根据影像学评估，考虑患者存在大血管病变。与患者家属沟通当前的病情以及可能加重的风险，决定采取更积极的治疗方案，给予患者溶栓治疗。溶栓后24小时，患者的NIHSS评分降至到1分（感觉1）o图8.溶栓后24小时患者CTP结果出院情况： NIHSS评分:1分。 TOAST分型：心源性栓塞（房颤病史）。 患者出院后的90天随访mRS评分为0分，患者的病情得到了良好的控制和恢复。要点总结这两例病例为提供宝贵的临床经验和启示，即在处理醒后卒中超时间窗的急性缺血性卒中患者时，我们依然可以考虑静脉溶栓治疗的可能性，而关键是进行准确的影像学筛查和全面的患者评估。