国际疾病分类编码的步骤.docx

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1、国际疾病分类编码的步骤一、编码的查找方法疾病分类编码的查找方法分为三个步骤：首先，确定主导词其次，在第三卷索引中查找编码最后，在第一卷中核对编码。对于肿瘤的编码操作，由于它具有两个编码,所以要两次操作。（-）主导词的选择主导词指第三卷索引中的黑体字词，其选择方法如下：1 .疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒虽然是病因，却不能作为主导词，此时还要以临床表现为主导词。2 .疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。3 .以人名地名命名的疾病（包括综合征），可以直接查找。英文以该国发音为准进行汉字翻译。4 .寄生虫病可以查侵染。5 .综合征”可以作为主导词，但其

2、下的修饰词不含有人名和地名。6 .以病结尾的诊断,首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将病作为主导词。7 .妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以妊娠为主导词，分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期为主导词。除上述三个主要主导词外，其他主导词也可以查到相同的编码，但不如上述三个主导词收集的修饰词那样集中。8 .损伤如果指出了类型，如：脱位，撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如果指出的是砍伤、穿刺伤”等具有开放性的损伤，要以“伤口为主导词，没有指出任何类型的以损伤为主导词。9 .部位一般都不能做主导词

3、，但是当部位这个词作为被修饰词时,可以作为主导词。三个索引主导词的特点在第三卷索引中，有三部分索引，三个索引的主导词都有自己的特点。第一部分索引为疾病和损伤性质索引，主导词的主要特点是采用医学术语，多以名词或形容词出现，一般是疾病临床表现的词汇做主导词。第二部分索引是损伤和中毒的外部原因索引，主导词主要是以非医学术语为主，多以动词或名词为主导词。第三部分索引是一个药物和化学制剂表，主导词是采用药物或化学制剂的名称，(二)在第三卷索引中查找编码首先，识别疾病诊断的类型,在三个索引中选定适当的索引进行查找。1.主导词的查找在索引中主导词的查找方法有三种：(1)首字笔画查找法(2)首字拼音杳找法(3

4、)书眉拼音查找法2.编码的查找应注意以下四点：(1)阅读并遵循主导词下面注释的指导。(2)要阅读主导词后面圆括号内的修饰词，阅读主导词下面缩排的修饰词，直到诊断表达的所有信息都被考虑了为止。当查找到的编码不能反映诊断中的重要信息时，建议对该主导词下的所有修饰词再详细阅读。(3)仔细追随在索引中遇到的交叉对照，即见和另见。在查找编码的过程中，常常会遇到见与另见”的指示，他们有如下意义：见：在主导词之后出现见有两种情况，第一种情况是见后跟着情况两字，如果下面没有任何修饰词，则表示主导词选择错误，必须另行选择。另一种情况是见后跟着一个主导词，表示要按所提供的主导词查找。另见：在主导词之后出现另见也有

5、两种情况，第一种是另见后跟着情况，这时主导词下通常都有修饰词，在确定所有的修饰词都不适用的情况下，表明主导词选择不合适，需要另行选择。另一种情况是另见后跟着一个主导词,这时主导词下也有修饰词，首先还是要确定修饰词是否适用。如果不适用，表明主导词选择不合适，这时才要按所提供的主导词查找。索引中肿瘤形态学后跟随的见或另见肿瘤是指示要到肿瘤表中查找肿瘤的部位编码。(4)数字与编码的混淆在国际疾病分类编码的使用中，特别注意字母I和。的使用，因为他们和阿拉伯数字的1和O相似。(三)在第一卷中核对编码编码查找的第三步是核对编码，要在第一卷中进行。主要是看第一卷中章、节、类目和亚目下的包括和不包括的注释及指

6、示性说明。一般来讲，没有不包括的指示表示编码是正确的。卷一中在章、节、类目和亚目下有包括和不包括等注释。包括注释为某一范围之类目或一个三位数类目中的全部亚目所共有的一般诊断性描述，在章、节、类目下具有提示分类的意义。不包括注释出现在某些黑标题后，虽然黑标题的名称可能建议把它们分类于此，但事实上这些诊断应分类于它处，具有必须参照执行的意义。(四)病案编码操作的程序实际工作中的病案编码，绝不是仅仅面对疾病诊断名称。疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工,编码时必须阅读病案，了解病人疾病诊断的实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料的检索等。1 .编码程序的组成(1)分析病案(2

7、)装蝙码2 .编码人员对病案的分析(1)励氐限度应当分析的部分包括首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理组织学报告等。(2)其他还有：1)微生物检验报告例如鉴别细菌或病毒引起的感染2)X线报告、其他相关的检查报告3)病程纪录4)既往住院情况等等在编码的过程中，除了严格地按照编码操作方法外，还要注意资料的完整性。在编码中如果遇到有NOS或者NEC或者编码是.9时，都是说明疾病资料不够完整。不完整的资料有的是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因而不能收集到，在这种情况下都会有假定的分类，这种假定分类是强行的，有的符合临床的实际情况，有的则不完全符合，有的则可能相反。二、基本编码规则基

8、本编码规则是对整个分类系统而言，如果对某一章或某一种情况的特殊编码规则将出现在各章的解释之始。(-)单一编码与多数编码一切影响病人治疗的疾病都给予编码，无论是并发症或是伴随疾病。一般要求，负有医、教、研任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人医疗的情况进行编码，至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称,除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称。对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。（二）编码级别ICD-10本身有类目、亚目和细目之分，如果有亚目者，必须编码至亚目一级。（三H艇分类所谓假定分类，就是当医师没

9、有指出疾病的特性（或称：分类性质）时，疾病被按照最常见的发病情况进行分类。（六）慢性疾病急性发作慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码，例如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，按说明编码。（四）怀疑诊断在病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断,有两种处理方式:（1）只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编。（2）当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。如果为了某种需要，则要做标识符，以识别是怀疑诊断。（五）晚期效应（后遗症）晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。在ICDTO中，各个后遗症的类目都有定义说明，基本上可归纳为两点：（1）医生诊断册旨为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。(2)某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。*不是所有的疾病都可以有晚期效应的。编码原则：在医院的疾病分类中，有如下的规定，后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的表现。当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。