大学生医保弃保承诺书.docx

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大学生医保弃保承诺书本人姓名：身份证号：学院全称：年级：20级类别：（本科/硕士/博土）已完全了解国家及学校关于参加*市大学生医疗保险的政策和要求，因原因，现签字承诺自愿放弃参加*市大学生医疗保险，在应参保年度（20年1月1日至20年12月31日）期间发生的门诊、住院、意外伤害等所有费用，由我自己个人全部负担，与学校各部门无关。特此证明学生签字：（手写）联系电话：日期：年月日（请将此表交给学院辅导员或负责人，学院统一上交至老校区校医院医保办）