护理部医嘱管理相关制度及工作流程.docx

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1、医嘱查对制度1、护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范（重点查床号、姓名、医嘱名称、剂量、用药途径、频率、优先级、要求执行时间、是否由在本院具有医师执业证、资格证和处方权的医师开具及签名），对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。2、按电脑设置程序录入医嘱，并转抄医嘱于各种执行单、治疗单上。核对者（或执行者）查看医护联系本、医嘱单、执行单、治疗单、电脑医嘱是否一致，无误后转录者、核对者均需在医护联系本、医嘱单上签全名。3、各班医嘱处理后做到及时查对、班班查对。查对内容为：医护联系本、执行单、治疗单、电脑医嘱与病历中的医嘱是否一致。4、抢救病人时对医师下达的口头医嘱，执

2、行者必须复诵一遍，待医生确定无误后方可执行，护士把所用药物、执行时间，详细记录于抢救病人口头医嘱登记单，并暂保留用过的空安甑,经二人核对无误后才能弃去。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。5、高危药品调剂时实行双人复核；判断皮试结果时必须双人复核；易致过敏药物,给药前一定要询问有无过敏史；一次应用多种药物时，查对有无配伍禁忌。6、医生整理医嘱后必须经两人查对并签全名。7、护士长参与每周总查对医嘱1-2次，在查对记录本上如实记录查对情况及签名。医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度1、执行医嘱的人员，必须是本院注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。2、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要

3、时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。3、一般情况下不执行口头医嘱。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行。医生必须及时补写医嘱，对抢救病人的医嘱必须于抢救结束后六小时内据实补齐医嘱并签字。4、各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间，执行医嘱按先急后缓的原则。5、执行各项医嘱时，严格执行三查八对制度。6、每班护士交接班前认真检查本班医嘱执行情况，包括：检查、检验、治疗、护理、费用等，并对未执行的或需下一班执行的临时医嘱作好记录，交班者和接班者在相关交班本上双签名。7、无医师医

4、嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、医嘱执行流程1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。观察和处置患者用药与治疗反应的制度一、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕

5、产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。二、应用微量泵或特殊用药时应密切观察密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。三、定时巡视病房根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。四、做好患者的用药指导使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。五、发现给药错误时按应急预案处理。六、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。七、加强药物与治疗反应的观察经常巡视病房，了解和观察患者的用药和治疗反应，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、婴幼儿、儿

6、童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通，注重了解患者感受。一旦发生药物与治疗反应，当班护士应做到：1、立即停止药物的使用；2、立即报告护士长，同时报告值班医生；3、根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医生，立即抢救；4、落实相应的护理措施;5、及时记录护理记录单，做好抢救观察记录；6、发生输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备检。八、加强重点药物观察1、重点药是心血管系统药物，细胞毒化药物，抗菌药物，中枢性肌松药，抗精神失常药，中枢镇静催眠药。2、重点药使用前（1）应掌握药物基本知识和不良反应等。（2）询问患者药物过敏史及用药史，

7、必需时监测生命体征。（3）认真执行医嘱，严格执行三查八对制度，注意配伍禁忌。（4）告知病人和家属将要使用药物名称、用法用量、可能出现不良反应。3、重点药物使用中和使用后（1）观察输液滴数，按患者病情，年龄及药物性质，合理调节滴数。（2）告知患者及家属不得自行调节滴数，用药中如有不适及时与医护人员联系。（3）加强巡视，观察生命体征和用药反应，及时询问和听取患者主诉。（4）必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班。（5）患者出现用药不适或不良反应，应立即停药，及时通知医生采取有效措施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班，并填报不良事件表，上报护理部。观察和处置患者用药与治疗反

8、应的流程药物使用无不良反应方可离开做好记录、交接班紧急情况下使用口头医嘱制度1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、药量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安甑，须经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。紧急情况下使用口头医嘱流程