动土作业许可证填写说明.docx

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1、附件6.2动土作业许可证填写说明编号中国石化股份有限公司天津分么燃动土作业许工车间名称一年/月/日-序号（例：聚乙烯-2016/06/18-01）+司QHSE管理体系U证基层单位车间名称（例：聚乙烯车间）现场负责人XXX （例：张三）施工单位单位名称（与安全管理信息系统中单位名称一致）现场负责人XXX （例：李四）作业地点作业区域（例：原料区域）监护人XXX （例：王五）作业时间自年 月 日时分至年 月 日时分涉及的其他特殊作业（例：用火、受限、临时用电、盲板、起重）作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：设备设施+方位+施工内容+动土方式+动土面积及深度+简图（例：C-1019罐西

2、北侧地下消防水管线消漏，人工挖掘约5平米、深度2米）签字：车间现场负责人签名年 月 日时分序号主要风险及安全措施确认人签字1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。设备科专业管理人员签名2地下电力电缆已确认保护措施已落实。联维电气负责人3地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆己确认，保护措施已落实。信息中心烯煌部区域负责人4地下供排永、消防管线、工艺管线已确认，保护措施己落实。管线资产单位工艺管理人员5已按施工方案图划线和立桩。施工单位现场负责人6作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时己办理了用火作业许可证。施工单位现场负责人7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护

3、。施工单位现场负责人8作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。监护人9己进行放坡处理和固壁支撑。施工单位现场负责人10人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。施工单位现场负责人11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心。车间安全管理人员12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。车间安全管理人员13现场夜间有充足照明。车间现场负责人14作业人员已佩戴防护器具。监护人15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记。车间现场负责人16视频监控措施已落实。车间现场负责人17其他补充安全措施：施工单位、车间现场负责人18基层单位安全专业人员监督、检查上述安全措施已经落实。车间安全管理人员声明：通过在此签名，我承诺始终保证作业期间上述所有安全控制措施有效，并承担相应责任。基层单位现场负责人意见：同意XXX年 月日施工单位现场负责人意见：同意XXX年 月 日会签部门意见：水、电、气（汽）、通信、生产、设备、消防与动土区域所属车间专业管理人员同意XXX年 月 日项目负责部门审批签发意见同意XXX年 月日完工验收时间：年 月 日时分 签名：施工单位现场负责人签名（施工单位）车间现场负责人签名（基层单位）