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福建师范大学实践教学基地建设申请表申请学院:实践教学基地单位:基地类别(毕业实习、专业实习、课程实习、教育实习、其它)主要实习方式基地单位负责人基地单位联系人联系电话实践教学基地建立的目的双方合作的基础及成果实践教学基地的条件及特点基地接受学生实践的条件及容量适合实践的专业今后合作意向双方协商意见申请单位意见:负责人:(公章)年月日校外实践教学基地意见:负责人:(公章)年月日学校意见(公章)负责人签字:年月日
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