第六章心电图检查教案.docx

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1、系部:教研室课程名称健康评估学时8层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第六章心电图检查教学目标1 .掌握正常心电图。2 .熟悉异常心电图。3 .了解电解质、药物对心电图的影响。4 .学会心电图机的正确使用方法。5 .具有敏锐的观察能力和分析问题、解决问题的能力。主要内容第六章心电图检查第一节心电图基本知识一、心电图各波段的形成二、心电图各波段的组成和命名三、心电图导联体系第二节正常心电图一、心电图测量二、正常心电图波形特点与正常值第三节常见异常心电图一、心房肥大、心室肥大二、心肌缺血三、心肌梗死四、心律失常第四节电解质、药物对心电图的影响一、电解质紊乱二、药物影响第五节心电图的

2、描记、分析和临床应用一、心电图描记二、心电图的分析方法与步骤三、心电图的临床应用教学重点与难点重点：正常心电图波形特点与正常值。难点：常见异常心电图的判断。教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材：健康评估董红艳等主编，同济医科大学出版社参考书目：诊断学万学红等主编，人民卫生出版社课后小结教学反思课后作业1 .记忆本章重点内容.2 .完成本章课后作业。教学内容情景导入患者，男，48岁。因突发心慌2小时入院。既往有高血压病史5年。体格检查：血压16095mHg,心率180次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余无异常。工作任务1 .患者可能的诊

3、断是什么？2 .为明确诊断需要做什么检查？第一节心电图基本知识心脏在机械收缩之前，首先产生电激动。心脏电激动所产生的微小电流通过人体组织传导至体表。如果在体表不同部位放置两个电极，分别用导线连接至心电图机，即可将体表两点间的电位变化描记下来，形成一条连续的曲线，即为心电图。一、心电图各波段的形成正常心电活动起始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传至房室结（激动在此处延迟0.050.07s）,然后循希氏束一左、右束支f浦肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位变化，形成了心电图上的相应波段，分别称为P波、QRS波群、T波、U波和PR段、P-R间期、ST段、QT间期

4、。二、心电图各波段的组成和命名（一）心电图各波段的命名1. P波最早出现的幅度较小的P波，反映心房除极过程电位与时间变化。2. PR段从P波结束到QRS波开始称PR段。反映心房复极、房室结、希氏束的电活动。3. P-R间期P波和PR段合称P-R间期。反映心房开始除极至心室开始除极的时间。4. QRS波群反映心室除极的全过程。5. ST段反映心室早期的缓慢复极的电位变化。是从QRS波终点至T波起点间的线段。由于心肌复极早期的电位变化速度慢、幅度小，因此在心电图上不能形成具体波形，只表现略高于或略低于基线的平段。6. T波反映心室晚期快速复极的电位与时间变化。正常情况下T波常与QRS主波方向一致。

5、心室复极时间过程缓慢。7. J点QRS与ST段的交点。8. Q-T间期代表心室除极与复极过程的总时间，是从QRS波起点至T波终点间的时间。9. U波紧跟T波后一较小的波，振幅很小，其方向多少和T波一致，发生机制不明，多认为可能与心肌的后激动电位有关。（二）QRS波群的命名QRS波群呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；R波之后的第一个负向波称为S波；S波之后的正向波称为R波；R,波之后的负向波称为S，波。依此类推R、S波等的定义。根据各波的幅度大小，以英文字母的大小写形式来表示:波形大（波幅20.5mV）,书写时用大写字母Q、R、S

6、表示；波形小（VO.5mV）则用小写字母q、rS表示；同一导联中，若波幅小于最高波幅的1/2,记为小写英文字母。三、心电图导联体系在长期临床实践中，己形成了一个由EinthOven创设且目前被广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12导联体系。（一）肢体导联包括标准肢体导联I、H、In及加压肢体导联aVRaV1aVFo（二）胸导联包括9V6导联。第二节正常心电图一、心电图测量（一）心电图记录纸心电图是直接描记在由纵线与横线交织的小方格纸上。小方格的各边均为Imm0纵向距离：代表电压，用以计算各波振幅的高度或深度。当输入定准电压为ImV使曲线移位Ion11n时，每2条横线间（1小格）代表0.ImV

7、。横向距离：代表时间，用以计算各波和各间期所占的时间。若按25mms的走纸速度来描记心电图时，每2条纵线间（1小格）代表0.04s。（二）心率的测量测量心率，只需测量一个R-R（或P-P）间期通过计算即可得出：每分钟心率二60/R-R（或P-P）,如R-R间期为0.8s,则心率为60/0.8=75（次min）,或按R-R或P-P间距查表。（三）振幅的测量测量正向波的高度时，应自参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶端；测量负向波的深度应自参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端；若为双向波，则以正负相加的代数和计算之。（四）时间的测量测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测

8、量至最晚的P波终点；以及最早QRS波起点的测量至最晚的QRS波终点；P-R间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点至最早的QRS波起点；Q-T间期应是12导联同步心电图最早的QRS波起点测量至最晚的T波终点的间距。（五）心电轴的测量1 .测量方法最简单的方法是目测法，根据I、III导联QRS波主波方向可快速地初步判断心电轴是否正常。也可采用计算法和查表法，判断心电轴。目测法判断心电轴I导联主波In导联主波心电轴向上向下左偏向下向上右偏向下向下不确定2 .临床意义正常心电轴的范围为O+90之间；心电轴位于O-90范围为心电轴左偏；位于+90+180范围为心电轴右偏；位于-90180之间为心电轴

9、极度右偏或称为“不确定心电轴”。（六）心脏的循长轴转位正常时Vs导联的R/S大致相等，为左、右心室过渡波形。顺钟向转位时，正常在V3出现的波形转向左心室方向，即出现在V5、V6导联上。逆钟向转位时，正常在出现的波形转向右心室方向，即出现在、Vz导联上。二、正常心电图波形特点与正常值（一）P波1 .形态P波的形态在大部分导联上呈钝圆形，有时可有轻度切迹。P波方向在I、II、aVF.%汽导联中均向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。2 .时间正常人P波时间小于0.12s。3 .振幅P波在肢体导联一般小于0.25mV,胸导联一般小于0.2mV。（二）P-R间期从P波起点至QRS波群起

10、点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，成年人的P-R间期为0.120.20s。（三）QRS波群代表心室肌除极的电位和时间变化。1 .形态（1）肢体导联：一般I、II、HI导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下其主波向上，aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr,或Qr型。aV1和aVF导联QRS波群变化较多，可呈qR、Rs、R型或rS型。（2）胸导联：自匕至V6的移行规律是R波逐渐增高，S波逐渐变浅。其中、V2导联多呈rS型，RS1,V3V”导联多呈过渡区波形，R/S12 .时间正常成人一般不超过O.11s,多数在0.06O.10s。3 .振幅（1）肢体导联

11、：正常人aV1导联的R波小于1.2mV,aVF导联的R波小于2.OmV,aVR导联的R波小于0.5mVO（2）胸导联：导联的R波不应超过1OmV,Rv+Svs不应超过1.2mV,VS导联的R波不应超过2.5mV,氐5+$“在男性中不应超过4.0晒,女性中不应超过3.5mV。4 .Q波除aVR导联外,其他导联Q波的振幅不超过同导联R波的1/4,时间0.04s,而且无切迹。超过正常范围的Q波称为异常Q波。（四）J点QRS波群的终末与ST段之交点称为J点。J点大多在等位线上，通常随ST段偏移而发生变化。（五）ST段自QRS波群终点至T波起点间的线段，代表心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段时间。正常的

12、ST段多为一等位线，有时亦有轻微的偏移。但任何导联中（aVR除外）ST段下移不应超过O.05mV;ST段上抬在V1V?不得超过O.3mV,V3不超过O.5mV,V心及肢体导联上抬不超过O.ImV。（六）T波T波为心室快速复极的电位变化。T波钝圆，且占时较长，为前肢较长、后肢较短的波形。T波的方向大多和QRS主波方向一致。（七）Q-T间期从QRS波群起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。Q-T的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q-T越短，反之则越长。心率在60IOO次/分时,Q-T的正常范围应为0.320.44s。（八）U波T波之后O.020.04S出现的振幅很低小的波

13、，代表心室后继电位。U波方向大体与T波相一致，在胸导联较易见到，尤其导联较为明显。U波明显时常见于低血钾。第三节常见异常心电图一、心房肥大、心室肥大（一）心房肥大1 .右心房肥大心电图特征：P波尖而高耸，电压20.25mV,以II、IIKaVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。2 .左心房肥大心电图特征：P波增宽20.12s,常呈双峰型，峰间距离20.04s,以I、口、aV1导联改变明显，又称“二尖瓣型P波”。（二）心室肥厚1 .左心室肥厚心电图特征：（1）左心室高电压：肢体导联R1.5mVRav1.2mV或RaQ2.OmV或Ri+Siii2.5mV；胸导联电或Rv62.5mV或Rv5+SQ

14、3.5mV（女）或4.OmV（男）。（2）可出现额面心电轴左偏。2 .右心室肥厚心电图特征：（1）右心室高电压：导联R/S21,呈R型或RS型，重度右室肥厚可使导联呈qR型（除外心肌梗死），Vs导联RS1或S波加深；RQ1OmV或即+SQ105mV；导联RaVR0.5mV或R/q或R/S21。（2）额面心电轴右偏2+90,显著肥厚者可+110。二、心肌缺血（一）心肌缺血的心电图类型1 .缺血型心电图改变当心内膜下心肌缺血时，在相应的导联上常表现出高大直立的T波。心外膜下心肌缺血时，此时面向缺血区的的导联表现出T波倒置，甚至对称或倒置逐渐加深。由于这种倒置深尖、双肢对称的T波多在冠状动脉供血不足

15、时出现，又被称为冠状T。2 .损伤型心电图改变当持续心肌缺血时，还可出现损伤型ST段改变。当心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜的导联ST段表现为下移20.05mV,而当心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面导联,引起ST段抬高0.10.3mV。（二）临床意义心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。临床上可发现约一半的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T改变。约10%的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T改变。三、心肌梗死心电图的特征性改变及其演变是确诊心肌梗死诊断和判断病情的主要依据。（一）心肌梗死的基本图形1. “缺血型”改变当冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出