结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南2023完整版.docx

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1、结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南2023（完整版）近年来，经自然腔道取标本手术（natura1orificespecimenextractionsurgery,NOSES）在我国经历了萌芽阶段、起步阶段和发展阶段后，现已进入了成熟阶段12,3,4。因其具有手术创伤小、术后恢复较快、美容效果好、患者心理障碍小等诸多优势，已经得到国内乃至国际微创外科领域的高度关注与认可5。目前，我国NOSES总例数已经超过4万例，其中结直肠肿瘤NOSES例数超过3.5万例，并已形成一个全面完整的理论技术体系。2017年，我国首部结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）（以下简称共识）发布7,并于20

2、19年进行了修订更新网。这两部共识对NOSES在结直肠肿瘤中的应用与推广起到了极其重要的作用。为进一步促进NOSES技术的规范推广与同质化普及，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合中国NOSES联盟，组织近百位领域内专家，共同讨论并形成了结直肠肿瘤NOSES指南（2023版）（以下简称指南）,对结直肠肿瘤NOSES的理论体系与技术操作进行全面阐述。该指南将为正在开展或即将开展结直肠肿瘤NOSES的外科医师提供更有力的循证医学证据与实践指导规范。第一部分结直肠肿瘤NOSES理论体系一.NOSES及相关技术定义1 .NOSESNOSES是使用腹腔镜手术平台、机器人手术

3、平台或软质内镜等设备，完成体腔内手术操作（如病灶切除、消化道重建），经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取出切除物（标本），体表无辅助切口的手术9。该手术与常规腔镜手术主要区别在于标本经自然腔道取出，避免腹壁取标本辅助切口10。目前，可以开展NOSES的疾病主要涉及到消化系统、泌尿系统及生殖系统等领域，同时也适用于良性疾病的外科治疗口1。2 .经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术（natura1orificetrans1umena1endoscopicsurgery,NOTES）是自然腔道手术重要组成部分。NOTES定义是指经口腔、食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入胸腔、腹腔，完成各种操作,

4、从而达到体表无任何可见疤痕的一类微创手术。在NOTES手术技术中，所有手术操作及标本取出均经自然腔道完成。因此，NOTES是NOSES一部分（见图1）12。图1NOSES及相关技术关系图3 .经肛全直肠系膜切除术经肛全直肠系膜切除术（transana1tota1mesorecta1excision,taTME）是利用经肛微创手术平台，采用由下而上的操作路径，并遵循全直肠系膜切除原则实施的经肛腔镜直肠切除手术，是应用于直肠癌治疗的一种方式，其操作是通过肛门进行手术操作及标本取出的一类外科技术13otaTME的特点主要概括为通过肛门逆向操作，完成直肠切除及标本取出从而达到腹壁无辅助切口。因此taT

5、ME是NOTES的一部分，也是NOSES一部分（见图1）。随着对NOSES理念认识加深，为规范相似手术方式命名，本指南也规范了借道NOSES与类-NOSES概念14,15,16o4 .借道NOSES使用腹腔镜手术平台、机器人手术平台或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，借助于腹壁必要切口完成标本取出。该手术借助NOSES减少腹壁切口的核心理念，表现出良好的微创效果，使患者较大程度获益。因此将该技术整合到NOSES理论体系中，NOSES与借道NOSES的关系详见图1。5 .类-NOSES使用腹腔镜手术平台、机器人手术平台或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，在无法避免腹壁取标本的辅助切口时，经腹壁隐

6、蔽切口或原手术切口等取出标本。类-NOSES也同样具有相似于NOSES的腹壁无切口微创效果，表现出疼痛轻、恢复较快、美容效果好等多个优点，故将该技术也合并于NOSES理论体系。NOSES与类-NOSES的相互关系详见图1o二.NoSES分类6 .根据取标本途径分类根据取标本途径NOSES分三种,包括经肛门NOSES(transana1-NOSES,Ta-NOSES)、经阴道NOSES(transvagina1-NOSES,Tv-NOSES(经口NOSES(transora1-NOSES,To-NOSES),详见图2o结直肠NOSES包括经肛门与经阴道两种取标本途径。肛门是结直肠NOSES应用最

7、普遍的取标本途径，主要适用于标本小、容易取出的患者。由于阴道具有良好的延展性，主要适用于标本较大，无法经肛门取出的女性患者。图2根据取标本途径分类。2A:经口NOSES;2B:经阴道NOSES;2C:经肛门NOSES7 .根据取标本方式分类根据取标本方式NOSES可分为三种。(1)夕阍切除式：先将标本上切缘离断，经肛门将标本外翻至体外，于体外直视下将标本下切缘离断，完成标本切除，该术式主要用于氐位直肠切除手术(见图3);(2)拉出切除式：将标本下切缘离断，经自然腔道(直肠或阴道)将标本拉出至体外，于体外直视下将标本上切缘离断，完成标本切除，该术式主要用于中位直肠切除手术(见图4);(3)切除拖

8、出式：才各标本上、下切缘在腹腔内完全离断，经自然腔道（直肠或阴道）将标本拖出体外，完成标本的切除与取出。该术式主要用于高位直肠及结肠切除手术（见图5）。图3外翻切除式手术主要操作步骤。3A:在肿瘤近端预切除处切断肠管；3B:将直肠标本外翻至体外；3C:在肿瘤远端预切除处切断肠管图4拉出切除式手术主要操作步骤。4A:在肿瘤远端预切除处切断肠管；4B:将直肠标本经自然腔道拉出至体外；4C:在肿瘤近端预切除处切断肠管图5切除拖出式手术主要操作步骤。5A:在肿瘤远端预切除处切断肠管；5B:在肿瘤近端预切除处切断肠管；5C:将直肠标本经自然腔道拖出至体外三.结直肠NOSES术式命名目前，指南推荐的结直肠

9、肿瘤NOSES术式主要包括十种，手术方式覆盖了结直肠各个部位。其中，直肠NOSES包括五类手术，分别针对高位、中位以及低位直肠；结肠NOSES包括五类手术，主要适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠。NOSES术式命名可以清晰完整反映出手术部位、手术方式、标本取出途径及标本取出方式等。为了便于书写记忆,每个术式均对应一个英文简称，具体手术命名及简称详见表1。CRC-Wsesm皿NoSeS本就及0名snsM3Cec*o3rtt!9rFt知竭幻(5H)RQ*K外=S下WWCTAtSW(tr)CRC-NOsesCRCNOsesCRCNOsesW8MTOD5B3grUW下5ftW3aansMjt*2HRr

10、iM下PrftCRCNOUSV1e天-下左承力左乙Rf1I物班内忙他的下主业你方.喊左HWa索处修CACN05$CMNoSuCRC-NOsesKIS1SSMCAC-NOses第二部分结直肠肿瘤NOSES操作实践一、手术操作指导原则结直肠肿瘤NOSES手术是肿瘤根治手术及结直肠外科手术的一部分，因此，该技术操作必须满足根治手术与结直肠外科手术的根本原则。本指南明确要求，NOSES操作实践必须满足肿瘤功能外科原则(functionpreservationinonco1ogysurgeryprincip1e,FPOSP)、手术损伤效益比原则(surgica1risk-benefitba1ancepr

11、incip1ezSRBBP)与无菌无瘤原则。1. FPOSPNOSES手术因其诸多的优势，已成为很多肿瘤患者的外科治疗优选。结直肠肿瘤NOSES手术切除范围选择必须遵循FPOSP原则,即最大限度地切除肿瘤保证根治和最大限度地保留正常组织和器官功能口刀。原则体现了外科医生的权衡能力，切忌为了手术而手术。肿瘤外科手术时遵循的FPOSP是关注肿瘤患者的临床结局，尤其是术后生活质量。2. SRBBP迄今对于多数实体瘤而言，手术治愈肿瘤的希望最大，因而术式的选择非常重要。所谓SRBBP是要求让患者在最小的外科创伤下，获得最大的临床收益。体现的是外科医生决策能力，即哪些患者该做手术，该做什么样的手术，让患

12、者在最小的损伤下获得最大的受益。切忌出现成功的手术，失败的治疗。损伤效益比原则是外科医生需要遵循的重要原则，正确评估后能够确保合适的手术应用在合适的患者身上。3. 无菌无瘤操作原则为确保NOSES成功实施，无菌术与无瘤术是其操作的基本要求。指南建议从以下几个方面进行把控。首先，术者要具有基本的无菌与无瘤观念，严格遵循探查由远及近、不接触隔离技术、整块切除原则、血管的优先处理原则、尽量锐性分离。第二，术前必须进行充分肠道和阴道准备。第三，必须掌握一定的手术操作技巧，重视手术团队的整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，这是完成高质量NOSES手术的核心步骤。第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用

13、。本指南建议对有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可进行腹腔化疗。术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，是预防和治疗结直肠癌腹腔种植转移的重要手段之一。目前，临床常用的结直肠癌腹腔用药包括雷替曲塞、洛粕、肿瘤坏死因子、氟尿口密陡植入剂等18,19。二.适应证与禁忌证在NOSES临床实践中，合理选择适应人群是开展NOSES的重要前提。由于NOSES是基于常规微创设备平台完成的，因此NOSES必须先满足常规微创手术的基本要求。在结直肠肿瘤N

14、oSES手术中，主要包括以下几个方面：（1）开展NOSES医生团队一定要具备丰富的常规微创手术经验（如腹腔镜）；（2）不能用于局部晚期肿瘤；（3）不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔；（4）需要进行全腹腔探查；（5）需考虑术前对病灶进行定位。NOSES需经自然腔道完成标本取出这对NOSES适应证也提出了特殊要求,主要包括：肿瘤浸润深度以T2T3为宜，经肛门取标本要求标本最大环周直径5cm为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径5cm7cm为宜。在临床工作中，可以根据肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖结构等情况，灵活掌握手术适应证。良性肿瘤、Tis.T1期肿瘤病灶较大无法经肛门切除或局切失败者，也是NO

15、SES的合理适应证。NOSES相对禁忌证包括肿瘤病灶较大、肠管系膜肥厚、患者过度肥胖（BMI35kgm2）o此外，由于尚缺乏足够证据证实阴道后穹窿切开是否会影响女性生育功能，指南不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展经阴道N0SES8,20121,22o对于妇科感染、部分既往有妇科手术史及生殖道先天畸形的女性患者也属于禁忌。目前，临床也有一些特殊NOSES病例报道，包括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除NOSES术等。但由于缺少循证医学证据支持，本指南不建议广泛推广，仅建议有经验手术团队选择性开展。根据不同的结直肠肿瘤NOSES手术操作特点，每种术式也具有相对应的适应证与禁忌证要求，具体要求详见表2oawMa号瞟S1c)gwftSKUCmCEr