集团公司有限空间作业审批表示例.docx

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1、有限空间作业审批表示例有限空间名称作业内容作业单位/部门作业负责人监护人作业人其他作业人员计划实施作业时间年月日时分至年月日时分可能存在的危险有害因素是否涉及发包作业口是口否发包单位名称发包单位的现场监督人作业审批要素1 .已对有限空间作业进行风险评估，并制定了消除、控制危害的措施。口2 .已制定有限空间作业事故应急处置措施。3 .参加本次作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。4 .已配置满足要求的安全防护设备设施和应急救援设备设施。口作业负责人审批意见：口批准口不批准签字：年月日时分作业单位审批责任人审批意见：口批准口不批准签字：年月日时分发包单位审批责任人审批意见（涉及发包作业的

2、填写）：口批准不批准签字：年月日时分实际实施作业时间年月日时分至年月日时分序号现场主要安全措施确认结果（是否）确认人1作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。2作业现场己封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。3作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。4出入口已安全开启进行自然通风。5存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。6已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。7严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果（见气体检测记录）已符合要求。8作业人已佩戴符合要求的个体防护装备。9其他安全防护措施：作业负责人进入确认意见：口同意不同意签字：年月日时分作业负责人完工验收意见：口通过口不通过签字：年月日时分