非中医类别医师学习中医培训申请表.docx

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非中医类别医师学习中医培训申请表省/市/自治区：申请人：工作单位：联系电话：河南中医药大学第一附属医院2023年5月制一、基本情况姓名出生年月性别1寸照片民族职称工作年限毕业院校及专业医师类别执业口助理口身份证号医师资格证号个人简历（包括大学以上学习简历和主要工作简历）学习简历起止年月学校专业学历及学位工作简历起止年月单位从事何种工作职务及职称从事临床专业工作情况二、审核意见本人意见（明确是否可以按时完成2年期培训任务）本人签名:所在科室推荐意见（科室盖章）负责人（签章）：所在单位意见负责人（签章）：（单位盖章）年月日注：请用仿宋小四号字填写，双面打印，此表1式4份。电子版发送至电子邮箱。