内科护理学—泌尿系统疾病病人的护理.docx

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1、第五章泌尿系统疾病病人的护理第一节泌尿系统疾病常见症状和护理一、常见症状1 .水肿指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是仔小球疾病最常见的临床表现。由肾小球疾病引起的水肿分为两大类：一类是肾炎性水肿，主要是由于肾小球滤过率下降,而肾小管的重吸收功能正常，从而导致“球-管失衡”，引起水、钠潴留，毛细血管静水压增高而出现水肿。钠水潴留于细胞外液的各个部分，水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著。另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低,导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量

2、常减少，故可无高血压及循环淤血的表现。此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿。有无晨起眼睑、颜面水肿，有无下肢或全身性水肿。水肿有无对称性及明显的凹陷性。有无胸腔或腹腔积液、外阴等部位的严重水肿。2 .排尿异常（1）尿路刺激征：包括尿频、尿急、尿痛排尿不尽感及下腹坠痛等.正常人白天排尿35次，夜间01次，每次尿量约200400m1。排尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频；有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制，并常伴有尿失禁则称为尿急；排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛。尿路刺激征常见于尿路感染、结石等。（2

3、）遗尿：指入睡后不自主排尿而尿床者。23岁以前为生理性。3岁以后除功能性外，可由于神经性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性因素引起。3 .尿量异常正常成人24小时尿量为1000-2000m1,每日尿量少于40Om1为少尿；少于IoonII为无尿。原因是肾小球漉过率降低,多因休克、脱水、肾功能损害（急慢性肾衰）、上尿路梗阻等引起，分别称为肾前性（心排血量减少、血容量不足）、肾实质性和肾后性三类因素。每日尿量多于250Om1为多尿。见于糖尿病、尿崩症和肾功能损害的多尿期，如慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变等，使肾小管破坏，降低了肾小管对水的重吸收功能。4 .尿液异常（1）蛋白尿:

4、每日尿蛋白含:持续超过150mg,蛋白质定性实验阳性反应。若每日持续超过3.5g/1.73m2（体表面积）或50mg/kg体重，称大量蛋白尿。（2）血尿：不同原因所致的红细胞持续进入尿中，如新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个，1小时尿红细胞计数超过10万，12小时计数超过50万，可诊断为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样，称肉眼血尿,见于肾小球肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、血管病变、先天畸形等，肾对药物的过敏或毒性反应等；也可由全身疾病引起，如过敏性紫瘢、风湿病、心血管病等；此外还有肾下垂、剧烈运动后发生的功能性血尿。5 .肾性高血压肾脏疾病几乎均可引起高血压，是继发性高血压的常见原因之一,按照解剖可

5、分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。肾血管性高血压约占5%15%,主要由肾动脉狭窄或堵塞引起，高血压程度较重，易进展为急进性高血压。肾实质性高血压是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等肾实质性疾病引起。肾性高血压按照发生机制分为容为依赖型和肾索依赖型两类。前者是由于水钠潴留引起，用排钠利尿剂或限制水钠摄入可明显降低血压；后者是由于肾素血管紧张素-醛固酮系统被激活引起，过度利尿常使血压更加升高，而使用血管紧张素转换能抑制剂、钙通道阻滞剂可使血压下降。肾实质性高血压中，80%以上为容量依赖型，仅10%左右为肾素依赖型，尚有部分病例同时存在两种因素。此外，肾实质的损害可引

6、起肾内降压物质素分泌减少，如激肽释放酶-激肽、前列腺素等。6 .肾区疼痛及肾绞痛急、慢性肾脏疾病，常表现单侧中双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾盂、输尿管内张力增高或肾包膜牵拉所致，表现为肾区腹痛或隐隐作痛，体检时可有肾区压痛和叩击痛。输尿管结石可表现病侧发作性绞痛；疼痛常突然发作，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。7 .尿路刺激征尿频、尿急、尿痛。二、护理措施（-）肾性水肿1休息：平卧可增加肾血流加，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。轻度水肿病人卧床休息与交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。2 .饮食护理：限制

7、水、钠和蛋白质摄入水盐摄入：轻度水肿尿量制OomI/和不用过分限水，钠盐限制在3gd以内,包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在IOOOn1I以内，给予无盐饮食（每天主副食中含钠量V700mg）。蛋白质摄入：食重水肿佳低蛋自血症病人,可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重0.5O.6g蛋白质,给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日125.5146.4kJ/kg（3035kca1/kg），3 .病情观察：询问病人有何不适、进食情况。观察水肿部位及程度变化。有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围。准确记录出入量，进行透析治疗

8、者记录超滤液量。隔日测量体重，体变化能有效反映水肿消长情况。4 .用药的护理：按医嘱给予利尿剂，常用氢氯嗟嗪25mg,每日3次，氨苯蝶噬50mg,每日3次，必要时用吠塞米（速尿）20mg,13次/天，尿量增多时注意低钾血。另外，提高血浆胶体渗透压可以利尿，可采取静注血浆或血浆白蛋白。5 .保持皮肤、黏膜清洁：温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤；饭前饭后用漱口液漱口，每日冲洗会阴1次。6 .防止水肿皮肤破损：病人应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位病人要协助经常变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损。肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按

9、压至不渗液。7 .皮肤护理；向病人及家属解释保护水肿部位的皮肤重要性。8 .病因指导：向病人及家属讲解造成水肿的原因，使之与医护配合。慢性肾脏疾病常因感染、过度劳累、情绪变化、进食水盐过多而使病情加重，出现水肿或水肿加重。故避免上述诱因极重要。（二）尿路刺激征排尿异常：尿频、尿急、尿痛、与尿路感染有关。1 .休息与饮食：急性期或发作期要卧床休息，进食清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水每天饮水量200Om1对增加尿量，减少尿路炎症有利。2 .尿痛不适的护理：多饮水，可饮白开水或茶水，使尿可增多以冲刷尿路，减少炎症对膀胱刺激，是减轻尿路刺激征的重要措施.另外，分散病人注意力，听音乐、做松弛

10、术或与病人谈话，可使排尿次数减少。3 .高热护理：体温39C时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。4 .疼痛护理：指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。5 .药物护理：按医嘱给予抗生素，目前多用复方磺胺甲基异恶嘎、诺氟沙星、氨茉西林或头抱氨羊，注意了解观察药物副作用。口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。6 .健康指导：向病人解释尿路刺激征多见于尿路感染，其诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活等；平日病人每天清洁会阴部，不要过劳，合理安排工作生活，性生活后冲洗会阴部并排尿，多饮水，不憋尿，常可预防尿路感染复发。第二节慢性肾小球肾炎病人的护理本节考点：（1）病因和发病机制（2）

11、临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。一、病因及发病机制仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性。本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化。另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。二、临床表现早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；有的病人无明显临床表现。有前

12、驱感染者起病可较急。1 .蛋白尿本病必有表现，尿蛋白定量常在13g/d。2 .血尿多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。3 .水肿多为眼嗡肿和（或）下肢轻、中度凹陷性水肿，由水钠潴留和低蛋白血症引起，一般无体腔积液。4 .高血压肾衰竭时，90%以上病人有高血压，部分病例高血压出现于肾功能正常时。5 .肾功能损害呈慢性渐进性，可因感染、劳累、血压增高、肾毒性药物而急剧变化，去除这些诱因后肾功能可在一定程度上恢复。6 .其他慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿。三、辅助检查1尿液检查多为轻度尿异常。尿蛋白+,24小时尿蛋白定量常在13g。尿中可有

13、多形性的红细胞+、红细胞管型等。2 .血液检查肾功能不全的病人肾小球滤过率（GFR）下降，血BUN、血肌酢升高。贫血病人出现贫血的血象。部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低。3 .B超双肾可有结构紊乱、缩小等改变。4 .肾活组织检查可确定肾炎的病理类型。四、治疗原则以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标，主要治疗如下：1 .降压高血压是加速肾小球硬化，促使肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压。病人应限盐，有明显水钠潴留的容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯曝嗪75IOOn1gd,分23次服。对肾素依赖型高血压首选血管紧张

14、素转换防抑制剂(ACED,如贝拉普利1020mg,每日1次；或血管紧张素H受体拮抗剂，如氯沙坦60mg,每日3次。B受体阻滞剂，如阿替洛尔12.550mg,每日2次,其他还可选用钙拮抗剂，如氨氯地平5IOn1g,每日1次。2 .限制食物中蛋白质及磷的入量氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以-酮酸和肾衰氨基酸(含8种必需氨基酸和组胺酸)来治疗，低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。3 .血小板解聚药大剂量双啥达莫(300-400mgd),或小剂量阿司匹林(75150ng/d)有抗血小板聚集的作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定降尿蛋白的作用。4 .

15、避免加重肾损害的因素避免感染、劳累、妊娠、血压增高、应用肾毒性药物(如氨基糖昔类抗生素等)。五、护理措施1 .饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，一般为0.50.8g/(kgd)o向病人及家属解释低蛋白饮食的重要性，因摄入高蛋白饮食可使肾功能进一步恶化。宜给予优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。使之保证身体所需营养，且可减少蛋白质代谢的产物，起到保护肾功能的作用。血压高者限制钠盐摄入，水肿时限制水摄入。2 .用药护理让长期服用降压药者充分认识降压治疗对保护肾功能的作用，嘱其勿擅自改变药物剂量或停药，以确保满意的疗效。观察明显高血压病人使用利尿剂的效果及副作用。慢性肾炎伴肾病综合征者常用激素或免疫抑制剂，应观察药物可能出现的副作用。肾功能不全的病人在使用ACET时要注意监测有无高血钾出现。用血小板解聚药时观察有无出血倾向，监测出血、凝血时间等。3 .控制及预防感染(1)遵医嘱给予抗生素，连续使用12周。(2)指导病人避免发生感染措施：避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖、预防感冒，若有喉痛、鼻塞等症状，应及时就医治疗。例题：慢性肾小球肾炎的主要致病因素是A,链球菌直接感染B.病毒直接感染C.免疫介导炎症D.感染后毒素作用E.代