内科护理学讲义—肝硬化病人的护理1.docx

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1、第十三节肝硬化病人的护理本节考点病因、临床表现、护理、腹水肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。我国肝硬化病人发病年龄在3550岁，男女比例约为4：18：1。一、病因及发病机制引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多。1 .病毒性肝炎主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。2 .酒精中毒长期大量酗酒引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化，主要是乙醇和其中间代谢

2、产物乙醛的毒性作用所致。3 .工业毒物或药物长期接触四氯化碳、磷、碎等或服用甲基多巴、四环素、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。4 .胆汁淤积持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，导致肝硬化。5 .循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长期淤血，肝细胞发生缺氧、坏死和结缔组织增生，最终演变为淤血性肝硬化。6 .遗传和代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷，致使代谢产物积聚于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。7 .营养障碍食物中长期缺乏蛋白质、维生素，或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以

3、及降低肝对其他致病因素的抵抗力。8 .血吸虫病虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压。9 .免疫紊乱自身免疫性肝炎可演变为肝硬化。10 .其他临床上还有一些肝硬化病人找不到病因：为隐源性肝硬化。二、临床表现肝硬化起病隐匿，病程发展一般比较缓慢，病情亦较轻微，可潜伏35年或更长时间。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。（一）代偿期症状轻，甚至无任何不适。早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等，症状经休息或治疗可缓解。肝脏轻度肿大，质偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻、中度肿大。肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静

4、脉高压引起的表现。1 .肝功能减退的临床表现（1）全身症状：病人一般情况及营养状况差，消瘦、乏力，面色灰暗无光泽，精神不振，皮肤干而粗糙，有舌炎、口角炎，常有不规则低热及浮肿（2）消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。脂肪和蛋白质含量高的食物耐受差，稍进油腻食物即可引起腹泻。病人可因胃肠胀气和腹水终日腹胀。上述症状的产生与门静脉高压引起胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和胃肠道菌群失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数可有中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。（3）出血倾向和贫血：可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫瘢和胃肠出血倾向，系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进

5、和毛细血管脆性增加所致。病人常有不同程度的贫血，是由于肠道吸收障碍、营养不良，胃肠失血以及脾功能亢进等因素引起。（4）内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，致使雄激素和糖皮质激素减少，由于雌、雄激素平衡失调。男性病人常表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性病人有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱

6、，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多，致钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。2 .门静脉高压的临床表现门静脉系统阻力增加和门静脉血流增多，是形成门静脉高压的发生机制。门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。（1）脾大、脾功能亢进：脾脏因长期淤血而肿大，一般为轻、中度肿大，上消化道大出血时脾脏可暂时缩小。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。（2）侧支循环建立与开放：门静脉压力增高，超过20廊乩0时，正常来自消化器官和脾脏的回心血液至肝脏受阻，致使门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门一体侧支循环

7、:食管和胃底静脉曲张，在门静脉压力持续增高的情况下，食管和胃底静脉曲张明显，常因恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹腔压力增高，或因粗糙坚硬食物机械损伤，或因胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲张静脉破裂出血，临床上表现呕血和黑便，严重者可有周围循环衰竭的表现。腹壁静脉曲张，脐静脉重新开放，在脐周和腹壁可见以脐为中心向上及下腹延伸的迂曲静脉，脐周静脉曲张明显时，外观成水母状。痔静脉扩张，形成痔核，破裂时引起便血。（3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水，也是病人就医的主要原因。腹水形成与下列因素有关：门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔；血

8、清白蛋白降低，白蛋白低于30g/1时，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗；肝淋巴液生成过多，肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多；有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排尿减少（三）肝脏触诊肝脏大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化的程度有关。质地坚硬，早期表面光滑，晚期可触及结节或颗粒状，一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。（四）并发症1上消化道出血为本病最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑便，出血的原因为食管下端或胃底静脉曲张

9、破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡。出血量大可并发出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。2 .感染病人机体抵抗力低下，常并发肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等细菌感染。3 .肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。4 .原发性肝癌病人如短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应考虑并发原发性肝癌，需做进一步检查。5 .肝肾综合征又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量减少，肾小球滤过率持续下降。6 .电解质和酸碱平衡失调三

10、、辅助检查1 .血常规失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2 .尿常规并发肝肾综合征时可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黄疸时可有胆红素和尿胆原增加。3 .肝功能检查代偿期正常或轻度异常，失代偿期病人肝功能检查有多项异常，血清丙氨酸氨基转换酶（A1T）增高明显，肝细胞严重坏死时则血清门冬氨酸氨基转换酶（AST）活力常高于A1T血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，丫-球蛋白增高；失代偿期凝血酶原时间延长；重症病人血清胆红素有不同程度的增高。4 .免疫功能检查血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著,与-球蛋白的升高相平行；部分病人还可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线

11、粒体抗体等非特异性自身抗体；半数病人T细胞数低于正常。5 .腹水检查为漏出液，并发白发性腹膜炎、结核性腹膜炎、癌变时腹水的性质也发生相应改变。6 .食管X线根餐检查可见食管下段或胃底静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱裳增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。四、治疗原则本病无特效治疗药物，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长代偿期；对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能以及并发症的治疗。（一）一般治疗1休息代偿期病人适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期病人应以卧床休息为主。2.饮食给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑

12、病先兆时，应限制或禁食蛋白质。（二）药物治疗目前无特效药物，可用维生素和消化酶，水飞蓟素有保护肝细胞膜作用，秋水仙碱有抗炎和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。中医中药治疗能改善症状和肝功能，一般以活血化瘀为主，按病情辨证施治。（三）腹水治疗1 .限制水、钠的摄入腹水病人必须限盐在1-2gd,进水量每天限制在IoOOmI左右。2 .增加水钠排泄：利尿剂常用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通），无效时加用氢氯嘎嗪或吠塞米，服用时及时补充氯化钾，利尿剂治疗以每天体重减轻不超过0.5g为宜。利尿速度不宜过快以免诱发肝性脑病等。3 .放腹水加补充白蛋白单纯放腹水只能改善症状，23天后腹水

13、又会复原，放腹水加输注白蛋白用于治疗难治性腹水，每次放腹水4000-6000m1左右，亦可一次放腹水IOooOIn1甚至将腹水放完，同时，静脉输注白蛋白4060g,可取得良好效果。4 .提高血浆胶体渗透压每周定期、多次、少量输注白蛋白或鲜血，可改善机体一般情况、恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进腹水的消退。5 .腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。可放腹水5000-10000m1,通过浓缩处理成500m1,再静脉回输，可清除潴留的水和钠，同时，可提高血清白蛋白的浓度和有效循环血量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。五、护理措施1.一般护理根据病情合理安排病人休息和活动代偿期病人和适当从事轻

14、体力活动失代偿期则要卧床休息，目的是降低肝脏的代谢活动，增加肝脏的血流量，以利于肝脏功能的恢复。饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者、血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入1腹腔穿刺放腹水的护理协助腹腔放液，术前向病人说明操作过程和注意事项，测量腹围、体重和生命体征，排空膀胱以免穿刺时损伤；术中及术后监测生命体征，观察不良反应，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降。记录腹水量、颜色、性质，及时将标本送检，并观察穿刺部位有无渗液。5.皮肤护理肝硬化病人常伴有四肢水肿、皮肤干燥、瘙痒、机体抵抗力下降，因此

15、，要注意皮肤的护理，每天可用温水擦浴，避免用力搓拭、使用刺激性的药皂或沐浴液、水温过高等；衣服宜柔软、宽松；床铺要平整、洁净，定时更换体位，以防局部组织长期受压、皮肤损伤，发生压疮或感染；皮肤瘙痒时勿搔抓，可涂抹止痒剂，以免皮肤破损和继发感染；向病人解释发生压疮的危险因素和早期表现，指导病人及其家属学会预防的方法。5.注意观察生命体征、尿量等情况，准确记录出入量，观察腹围、体重，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时报告医生，采取紧急措施，防止肝性脑病、功能性肾衰的发生。练习题1.患者男性，62岁，肝硬化上消化道出血入院，出现性格改变、行为异常，有扑翼样震颤，该患者可能出现的并发症是A.原发性肝癌B.肝性脑病C.肝肾综合征D.肺炎E.中枢神经系统感染2.患者女性56岁，肝硬化病史6年，此次因腹水入院治疗，某日大量利尿放腹水后出现肝性脑病。导致患者肝性脑病最主要的诱因A.上消化道出血B.缺钾性碱中毒C.高蛋白饮食D.感染E.药物