医院处方点评制度.docx

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1、医院处方点评制度总贝IJ1、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章及结合我院的实际情况，制定本制度。2、处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进,促进临床药物合理应用的过程。3、实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分,是提高临床药物治疗水平的重要手段。4、医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗

2、质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。5、根据我院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。6、医院药事管理委员会成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。组织管理1、根据我院实际情况，处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，分管院长负责，医务科、药剂科、各临床科主任参加的处方点评领导小组成员如下：组长：分管院长副组长：医务科长成员：各临床科室负责人、药剂科负责人。2、处方点评领导小组成员职责：审定处方点评结果，研究解决存在的问题和隐患，向医务

3、科提出建议限制或停止处方权的医师名单和理由，药剂科依据处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、药品说明书等，按处方点评要求的内容，对经药剂科抽查出的明显的“问题处方”（包括住院医嘱）进行点评，发现不合理用药处方（医嘱）,提出合理化建议；汇总药剂科的处方点评结果，向医务科写出书面报告。3、处方点评领导小组成员，负责处方点评的具体工作。处方点评的实施1、根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定每个月抽查的门诊处方，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。，且每月点评处方绝对数不应少于IOO张；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%,且每月点评出院

4、病历绝对数不应少于30份。2、医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表对门急诊处方、麻醉药品处方、抗菌药物处方、特定药物处方、特定疾病处方进行点评；病区用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，3、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况

5、进行的专项处方点评。4、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。5、处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科。6、每月15日以前，评价结果由药剂科上报药事管理委员会、医务部和医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。7、如果临床对评价结果存在异议，由处方点评小组组织相关人员进行复议，并将复议结果及时通知临床。处方点评的结果1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。判断为不规范处方情况【点评标准】1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

6、2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6. 未使用药品规范名称开具处方的；7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15. 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。