宁夏名牌申请表.docx

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1、编号：宁夏名牌申请表（服务企业）企业名称：（盖章）服务项目名称：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话：传真：E-mai1：申请日期：质量发展工作领导J诩办公室印制申报宁夏名牌告知书为积极稳妥地推进宁夏名牌评价工作，保证评价工作的科学、公正、公平、公开，特向申报宁夏名牌的企业告知如下事项：一、宁夏名牌评价工作坚持企业自愿申请，科学、公正、公平、公开，不搞终身制，不向企业收费，不增加企业负担的原则。二、宁夏名牌评价工作严格按照宁夏回族自治区名牌管理办法规定的程序进行，凡不属于宁夏回族自治区名牌管理办法规定的评价程序的任何活动,均与评价工作无关，对评价结果不产生任何影响。在评价过程中，自治区质量和商

2、标战略工作领导小组质量发展办公室不举办、不参与、也不委托其他组织举办与名牌评价有关的任何活动。三、宁夏名牌评价过程中，自治区质量和商标战略工作领导小组审议确定推荐名单后，通过新闻媒体向社会公示，接受社会各方面的监督。四、宁夏名牌评价按照宁夏名牌评价通则进行。五、企业在申报宁夏名牌过程中，必须遵守以下原则：1 .申报企业要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的真实、可查。相关数据的证明材料由市县以上（含市县）统计、海关及税务部门提供。2 .申报企业要遵守公平、公正的原则，不得采取任何不正当手段，干扰宁夏名牌评价工作。3 .企业的申请材料一律按规定的格式编制，通过地市级市场监管局（宁东质监局）

3、填写统一报送，企业不得派人直接送至自治区质量和商标战略工作领导小组质量发展办公室（自治区质监局）。六、宁夏名牌评价接受社会监督，评价过程的相关信息可从自治区质量技术监督网站上进行查询或直接下载（网址：.5）。本企业确认已经理解上述条款，并在申报宁夏名牌过程中严格遵守。企业名称企业盖章）企业法人代表签字:日期：年月日一、表1申报宁夏名牌综述第页二、表2申报企业基本情况第页三、表3申报服务项目评价指标第页四、表4同行业对比评价表第页五、表5申报服务项目主要顾客名单第页六、审核意见第页七、证明材料（原件或彩色扫描件）：第页1 .企业营业执照第页2 .注册商标证书（属转让使用的需同时提供国家商标局核准

4、商标转让证明）第页3 .其他基本证书第页4 .会计师事务所出具近三年的有关报表（资产负债表、损益表、现金流量表）第页5 .海关部门出具的出口量、出口额证明原件第页6 .税务部门出具的纳税额证明原件第页7 .第三方顾客满意度测评报告（三年）第页8 .区级行业监督管理部门相关证明（三年）第页9 .标准化良好行为证明材料第页10 .企业参与国际、国家、行业、地方标准制修订证明第页11 .采标证书及采用标准首页复印件第页12 .国家级、区级、市级质量管理、质量奖证书第页13 .近三年企业获国家级或区级表彰奖励证书第页14 .企业通过IS09001认证及其他认证证书第页15 .有效期内专利清单（含专利号

5、、专利类型、获专利日期）及证书第页16 .行业资质获取情况（如星级酒店证书、绿色饭店证书）第页17 .企业公益慈善事业支出汇总及证明、认证材料第页18 .其他证明材料第页表1申报宁夏名牌综述（限3000字以内）内容主要包括：企业基本情况。含近三年生产经营、市场占有、技术创新、品牌建设、企业文化、人才队伍建设等情况；申报服务项目的顾客与市场情况、投诉处理反馈机制；企业质量管理体系运行情况，申报服务项目的服务保障能力，企业建设服务标准体系情况；企业在国内、区内行业整体服务水平情况；企业存在的问题和改进措施。注：“企业在国内、区内行业整体服务水平”等内容请提供上级部门或相关协会出具的数据并注明来源。

6、表2申报企业基本情况企业名称详细地址企业法人代表邮政编码联系人联系电话申报矍爹项目名称企业所属行业商标注册注册商标名称（限填一个）口企业自有转让使用注册时间注册有效期至评价内容2015年2016年2017年企业资产总计（万元）企业主营业务收入（万元）企业总销售额（万元）企业成本费用总额（万元）企业利润总额（万元）企业公益慈善事业支出（万元）成本费用利润率（%）成本费用利税率（%）总资产贡献率（%）企业纳杭信用等级：企业纳税额（万元）企业职工总人数企业羲区级及区级以上奖励情况申报企业曾获得有关质量管理、质量奖、标准、科技、信誉等方面的主要奖项和荣誉名称（填写获奖名称、颁奖单位、颁奖时间，附获奖证

7、书复印件）企业参与标准制修行房况口承担制定国际标准口参与制定国际标准口承担制定国家标准口参与制定国家标准口承担制定行业标准、地方标准口参与制定行业标准、地方标准企业通过各类认证情况IS014000.IS09000.IS022000.HCE、HACCP、标准化良好行为企业、其它认证（填写认证标准，认证范围，发证机构，发证日期及有效期，附认证证书复印件）品牌/销售服务网点品牌专卖店共个；其中区内个；区外个。销售服务点共个；其中区内个；区外个。表3申报服务项目评价指标评价内容2015年2016年2017年、知名度和满意度企业自我测评顾客满意率第三方测评顾客满意度（提供调查机构及顾客满意度报告）申报服

8、务项目投诉件数及有效投诉件数申报服务项目投诉率（%）申报服务项目投诉处理满意率（%）服务质量水平申报服务项目执行的标准、规范及其水平（填写执行标准的标准号，附标准首页，若标准采标则附采标证书复印件）申报服务项目获奖荣誉申报服务项目曾获得有关质量、标准、科技、创新、信誉等方面的主要奖项和荣誉名称（填写获奖类型、颁奖单位、获奖日期，附证书复印件）推行“卓越绩效模式”情况质量标杆培育情况三、服务创新能力企业创新机制建立情况包含规划、部门、培训、工具方法应用、激励措施、目标计划等企业获各类专利情况发明专利一项，实用新型专利项，外观专利项，其他一项（附有效期内专利清单及专利证书复印件；清单应含专利号、专

9、利类型、获专利日期、专利名称等内容）标准制修订情况承担或参与国际标准、国家标准、行业标准、地方标准、团体标准、企业标准制修订项目情况；承担或参与标准化技术委员会情况标准创新贡献奖四、质量保证能力管理体系认证情况服务认证情况服务标准化情况人员资质情况服务质量监督与反馈情况投诉处理机制包含专门部门、人员、工作要求、记录、统计等五、经济实力和可持续发展品牌形象监测及价值评估品牌知名度、品牌美誉度、品牌忠诚度等监测情况或品牌价值评估情况（含第三方）品牌战略及品牌培育品牌战略、规划、定位及目标；企业或服务品牌列入省、市级质量奖及宁夏名牌培育名单情况申报服务项目营业收入（万元）申报服务项目营业收入占主营业

10、务收入比重（%）企业研发费用占主营业务收入的比重（）六、企业形象企业整体荣誉申报服务项目营销费（万元），及主要广告宣传媒体申报服务项目营销费用占主营业务收入的比重（%）七、社会责任全员劳动生产率环保达标情况安全生产、节能、环保投入员工收入增长率（%）员工流失率（%）解决下岗职工、残疾人等群体就业情况企业社会责任报告、社会责任认证情况（年份及有效期）企业公益支持支出占主营业务收入比重（）表4同行业对比评价表排名企业名称主营项目名称企业2017年纳税额（万元）企业2017年营业额（万元）主营业务2017年营业额（万元）填写说明：1 .提供上级主管部门或行业协会出具的数据，并注明来源。2 .申报企业

11、填写区内同行业前十名企业情况，不足十家的按实际数填写。3 .申报企业应如实填写本企业情况。表5申报服务项目主要顾客名单序号顾客名联系人电话手机联系地址注：1企业提供申报服务项目的40名以上主要顾客名单，2.不足40名的按实际数填写。3.用户名要求填写企业（或个人）全称，联系地址具体至门牌号。审核意见所辖地市级市场监管局（宁东质监局）意见:（盖章）申报宁夏名牌实缴税务证明纳税企业名称（盖章）纳税人识别号企业地址产品名称商标年份企业实缴税总额（万元）2015年2016年2017年以上实缴税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。企业负责人签字年月曰企业经办人：联系电话：税务部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：