居委会亲子关系证明模板.docx

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亲子关系证明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话父亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话出生时间 年 月 日 时出生地 省 地 县（市）乡 村由（接生人员姓名）接生，与婴儿关系因 原因，未在医院出生出生时婴儿状况1.好2.一般3.差以上状况若不属实本人愿负法律责任。母亲签名 身份证号 日期父亲签名 身份证号 日期（或监护人签名 日期）证明人签名 日期证明人与婴儿关系村（居委会）签章：年 月 日