临床上消化道出血疾病临床表现治疗要点护理评估护理措施及健康教育等等护理常规.docx

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1、临床上消化道出血疾病临床表现、治疗要点、护理评估、护理措施及健康教育等等护理常规上消化道出血是曲氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过IOOOm1或循环血容量的20%o临床表现1、呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血均有黑便，但不一定有呕血。呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。失血性周围循环衰竭。休克早期：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕竭等。脉搏细速、脉压变小，血压可以正常甚至偏高。休克中后期：面色苍白、口唇发笫、呼吸急促，皮肤湿冷，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重

2、者反应迟钝、意识模糊，收缩压降至8()mmHg以下,心率加快至120次/分以上。尿量少或无。发热。多数病人在出血后24h内发热，一般不超过38.5C氮质血症。分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。血尿素氮多在出血后数小时上升，2448小时达到高峰，一般不超过14.3mmo11,34天恢复正常。血象。早期：血液浓缩，3-4后，组织液渗入血管，血液稀释。出血量的估计。粪便隐血试验阳性5-10m1H出血量。黑便。50/OOm1/日出血量。呕血。胃内积血量达内0-30Om1一次出血量在40Om1以下,一般不引起全身症状；如超过IOOOm1即出现急性周围循环衰竭的表现。治疗要点一、一般抢救措施：去枕平卧，保

3、持呼吸道通畅；吸氧；保暖。补充血容量立即配血，可先输入平衡液或糖盐、右旋糖好或血浆,以尽快恢复和维持血容量及有效循环，最好保持Hb90-IOOgZ1o三、止血（药物止血/三腔或四腔二囊管压迫止血/内镜直视下止血/手术治疗）护理评估一、病史出血诱因，既往病史；呕血与黑便情况，伴随症状；心理状态评估。二、身体评估生命体征。精神和意识状态。周围循环状况。腹部体征。三、常见护理诊断1体液不足与上消化道出血有关。2活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸，与食管胃底黏膜长时间压迫、三腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。护理措施1、体位和保持呼吸道通畅。大出血时应绝对

4、卧床休息，取平卧位并将下肢稍抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物、血液或呕吐物。给予吸氧。2、补充血容量。立即建立静脉通道。扩容、止血等对症治疗。输液速度开始宜快，必要时根据CVP调整输液速度和量。对老年病人或心功能不全者应控制速度，以免引起急性肺水肿。肝病者忌用吗啡，巴比妥类药物，不宜输库存血，因其含氨高，易诱发肝性脑病。3、饮食护理。急性大出血拌恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。4、病情观察。监测以下指标：生命体征。有无心率加快，血

5、压下降，呼吸困难，体温不升或者发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或者湿冷，静脉充盈情况。记录出入量，怀疑有休克留置尿管测每小时尿量，应保持30M1小时5.观察呕吐物和粪便的性质,量和颜色。6.定期复查化验指标，以了解贫血程度以及出血是否停止并保持水电解质，酸碱平衡。心理护理。关心、安慰患者，减少紧张与恐惧；抢救时迅速而不忙乱。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时清除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。解释各项护理操作、及时回答患者的提问，减轻患者疑虑。6、休息与活动。精神上的安静和减少身体的活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息，大量出血

6、者绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖，治疗和护理工作有计划地集中进行。病情稳定后，逐渐增加活动安全护理。轻病人可以起床稍事活动，有人陪护。有活动性出血时，患者常因有便意而上厕所，应留陪人，安全宣教。床上大小便，以防晕厥。生活护理。预防褥疮、口腔清洁、预防肛周皮肤潮红、糜烂。健康教育。针对原发病的指导引起上消化道出血的病因很多,帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识,减少再度出血的危险一般知识指导注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富易消化的食物，避免过饥或者暴饮暴食，避免粗糙刺激过冷或过热产气多的食物饮料。要戒烟酒,生活起居规律，劳逸结合，保持乐观，保证休息，避免长期精神紧张以及过度劳累。在医生的指导下用药，以免用药不当。识别出血并及时就诊。病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措失：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。3加强营养向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量、高蛋白、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。