内科护理学讲义—上消化道大量出血病人的护理.docx

《内科护理学讲义—上消化道大量出血病人的护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科护理学讲义—上消化道大量出血病人的护理.docx（3页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、第十节上消化道大量出血病人的护理上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过IOOom1或循环血量的20%,其主要临床表现为呕血和（或）黑便。一、病因及发病机制（一）上消化道疾病1 .食管疾病可见反流性食管炎、食管癌、食管损伤等。2 .胃十二指肠疾病消化性溃疡为最常见，其次胃癌、急性胃炎（包括药物和嗜酒引起的急性胃黏膜损害）、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等。（二）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。（三）上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血可见胆管或胆囊结石、癌瘤、胆道蛔虫病等：胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌；主动脉瘤破入食管、胃十二指肠等。（四）全身性疾病1血液病可见于白血病

2、、血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、弥散性血管内凝血及血友病。3 .应激性溃疡可见于肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外、败血症。大手术后、烧伤、休克等引起的应激状态。血管性疾病见于国名性紫敏、遗传性出血性毛细血管扩张等。4 .其他尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等。二、临床表现上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位和出血量及速度。1 .呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血之后，均有黑便、但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者为黑便。幽门以上者为呕血与黑便，但幽门以上Ii变，如出血量较小，速度较慢，也亘无呕血，仅有黑便；幽门以下的部位出血量较尢速度快,61液可反流入胃,除黑

3、便外也可以有呕血。呕血与黑便的颜色，与出血量和速度有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大、速度快，在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠或回肠出血量小，在肠道停留时间较长，也表现为黑便。2 .失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量大而快（大于I（X）OmD时，由于循环血容量急剧减少，血脉回心血量相应不足，致心排出量明显降低，可引起头

4、昏、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。严重者呈休克状态，精神萎靡、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绢、意识模糊、尿少、血压下降、心率加快。3 .发热多数病人出血后24小时内出现发热，一般不超过38.5,持续35天，可自行消退。目前认为发热与循环血量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。如体温持续不退，需排除其他感染等。4 .氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。同时，出血导致周围循环衰竭而使肾血流量减少、肾小球滤过率下降，也可导致血尿素氮增高。当休克纠正后，尿素氮继续

5、升高或持续增高超过34天，临床上无明显脱水或肾功能不全证据，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否休克时间过长导致肾衰竭。5 .血象的改变出血34小时后可有贫血。一般出血24小时内网织红细胞即见增高,47天可达5%15%,出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。白细胞计数在出血后25小时升高，可达(1020)X1O9/1,血止后23天恢复正常。但肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。三、辅助检查1实验室检查检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等

6、，有助于估计失血量及有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。6 .内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后2448小时内进行紧急内镜检查,可以不失时机地直接观察到出血部位，获得病因诊断，同时可经内镜对出血灶进行紧急的止血治疗。7 .X线钢剂检查X线铁剂检查目前多为纤维胃镜检查所替代，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者。对十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。但由于活动性出血时胃内积血，且病人处于抢救阶段不能满意配合，检查最好在出血停止且病情基本稳定数天后进行。8 .其他检查选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素刚得标记红细胞扫描以及小肠镜检查适用于

7、不明原因的小肠出血。四、治疗原则上消化道大量出血为临床急症，病情变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。(-)积极补充血容量立即配血，先用葡萄糖盐水、平衡液、右旋糖好或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输血，以恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90IOog/1o肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量来确定。(二)止血措施1 .药物止血治疗(I)去甲肾上腺素：可使局部血管收缩而止血，去甲肾上腺素8mg加入IoOmI盐水中分次口服；或经胃管滴注入胃。适用于胃十二指肠出血。(2)压受体拮抗剂和质子泵抑制剂：它们均能抑制胃酸分泌；(3)

8、血管加压素：原发性高血压、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及孕妇忌用,目前主张同时使用硝酸甘油，可以减少血管加压素的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。(3)生长抑素：近年来用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。2 .三腔或四腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。3 .内镜直视下止血(H)手术治疗上消化道大量出血经内科积极治疗大多数病人可止血，如出血不止危及病人的生命，需不失时机行手术治疗。（四）介入治疗五、护理措施1体位大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢,以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。4 .心理护理5 .密切观察病情变化，及时配合抢救处

9、理（1）动态观察生命体征、面色、神志变化，大出血时根据病情，一般每30分钟至1小时测量生命体征1次，有条件者进行心电、血压监护。发现大出血、休克，应立即配合抢救处理，迅速用建立静脉通道，立即配血，按医嘱迅速补充血容量，进行各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，可加压，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物C观察治疗效果及不良反应。准备好药品和器材。（2）观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。

10、6 .饮食护理（1）大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食,这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利止血。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，急性期应禁食，止血后12天渐进高热火、高维生期流食，限制钠和蛋自质摄入,Jg免诱发肝性脑病和加重腹水。饮食不当是诱发再出血的主要原因之一，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。（3）禁食期间应保证充足热量供给，静脉补充液体和营养、电解质，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。