内科科室管理框架及支撑内容.docx

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1、内科参考框架、支撑内容框架支撑内容(1)护理组织管理火6.4.1.2医院有人力资源发展规划。人才梯队建设计划和人力资源配置方案*6.4.4.1加强重点专科的学科建设和人才培养(2)医院感染管理* 3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关规范。* 4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构、完善管理制度并组织实施4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。4.9.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物* 4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制度输血管理文件4.18.1.2医院有临床输血反

2、应欠理规范和应急用血预案，采集血标本等制度与流程，并遵循4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程4.18.5.5有输血反应及其处理预案，记录及时、规范* 4.19.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。(3)护理质量持续改进* 12.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数* 2.4.11完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务2.4.5.1加强出院后患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康

3、知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。* 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认* 4.12.5.1有质量和安全管理小组或专人负责科室管理与安全管理工作(4)护士长例会(5)护理常规和药物说明大4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤

4、规范化诊疗指南(试行)”4.10.2.1有中医科的工作制度，岗位职责及体现中医特色的诊疗规范*5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、实用性5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施(6)操作规范和应急预案*5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防和处理指南5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练*6.4.15有人员紧急替代机制，亿保持病人获得连贯诊疗(7)护理制度(8)不良事

5、件讨论记录*3.9.11有主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程*3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动(9)护士培训计划*4.2.6.1有全员质量与安全教育措施和培训4.5.6.3根据病例书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价火5.2.5.1有护士在职培训和考评5.3.1.1依据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制5.3.2.1依据护土条例、综合医院分级护理指导原则、护理临床实践指南(2011版)等文件要求，规范护理行为，措施落实到位*6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价6.4.3.1实

6、行卫生专业技术人员自前培训制度(10)绩效管理* 5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩* 6.6.8.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩(11)优质护理示范工程活动方案* 2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰* 4.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”* 5.3.3.1优质护理服务落实到位5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务(12)医疗仪器使用维护登记*5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度

7、与流程火6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态(13)护理岗位职责和工作标准*5.14.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章5.14.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录火5.312.1按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价(14)健康教育*4.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”*5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导(15)护理风险管理和防范预案火3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用和

8、管理规章制度3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和可执行的操作流程3.8.1.1有压疮风险评估和报告制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.2.1落实预防压疮的护理措施3.9.11有主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动* 4.5.6.1由科主

9、任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)”4.14.3.4护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。* 5.2.1.5护士能过获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务5.4.4有护理防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等(16)患者满意度*6.10.13向患者提供查询服务或提供费用清单*6.11.2.1根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动(17)临床路径单病种护理质量控制火4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。火5.3.11根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制(18)医德医风*6.7.11医院有负责医德医风管理的组织管理体系，有明确的职能部门负责医德医风的管理和考核*6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责