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预拌混凝土出厂合格证编号订货单位工程名称浇筑部位强度等级抗渗等级供应数量m3供应日期年月日配合比编号原材料名称水泥砂石掺和料外加剂品种及规格试验编号每组抗压强度值(MPa)试验编号强度值试验编号强度值备注:每组抗折强度值(Mpa)抗冻试验试验编号抗冻等级试验编号抗冻等级抗渗试验试验编号抗渗等级试验编号抗渗等级抗压强度统计结果结论:组数(n)平均值最小值技术负责人填表人供货单位(盖章)填表日期:年月日本表由预拌混凝土供应单位提供。
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