中医馆健康管理之档案管理标准.docx

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1、医馆慢病管理之档案管理标准为完善XX连锁医疗机构慢病管理职能中的档案建设，提高健康管理的满意度，提升“XX”品牌在顾客心目中的地位，特制定本档案信息管理制度（暂行）。一、主要目的1 .通过专业、规范的档案信息管理，提高收集信息的准确性及时效性。2 .通过系统全面的信息采集，使顾客对我们产生信任感，从而对我们的干预方案有更好的依从性。3 .能够更加了解顾客的健康需求，从而提供优质、综合、连续的健康管理服务。4 .便于医生及健康管理师了解顾客健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于采取针对性的保健措施。5 .便于医生锤炼治疗思路，提高解决效能。6 .便于医生防范诊疗差错，便于复诊检查。

2、二、健康档案信息管理内容1、信息采集内容（1）一般情况询问姓名、性别、年龄、籍贯、婚否、住址、工作单位、电话等信息。（2）主诉询问主要不适、症状及持续时间（3）现在症开始情况询问顾客不适、症状开始的具体时间、地点、起病的缓急，可能的原因或诱因（如饮食、劳逸、情志、环境、气候变化等）等演变情况询问顾客从不适、症状开始到就诊时的发展变化情况，以了解不适、症状的演变及其发展趋势，一般按照时间的先后顺序进行询问。 先兆症状、某一阶段出现的症状，以及症状的性质、程度等特点及变化。 症状在何时加重或减轻以及何时出现新的症状。 病情变化有无规律（如昼夜变化，早、中、晚的变化，进食前后的变化等） 病情缓解（如

3、服药、休息等）、加剧的因素等。诊治过程 询问顾客此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况，按时间顺序进行询问； 在何处曾做过哪些检查，结果如何： 做过何种诊断，依据和结论是什么； 经过哪些治疗，以及用药的情况（包括药品名称、用量、时间和用药的途径等），治疗效果及反应等。现在症状 问主症位置、性质、程度、诱因、缓急、加重和缓解因素、时间规律等特征； 问与主症紧密相关的同系统的伴随症状； 问全身情况，如饮食、睡眠、汗出、二便、情绪等。（4）中医九种体质测评内容2、评估（1）中医十一种体质辨识九种体质特征平和质一总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体型匀称健壮。

4、一常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。气虚质 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。阳虚质 总

5、体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。 心理特征：性格多沉静、内向。 发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。 对外界环境适应能力：易感风、寒、湿邪。阴虚质 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征：体型偏瘦。 常见表现：手足心热、口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。 心理特征：性情急躁，外向好动，活泼。 发病倾向：易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。 对外界环境适应能力：耐冬不耐夏：不耐受暑、热、燥邪。痰湿质 总

6、体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。 形体特征：体型肥胖，腹部肥满松软。一常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。 心理特征：性格偏温和、稳重，多善于忍耐。 发病倾向：易患消渴、中风、胸痹等病。 对外界环境适应能力：对梅雨季节及湿重环境适应能力差。湿热质 总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。形体特征：形体中等或偏瘦。一常见表现：面垢油光，易生瘗疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。心理特征：容易心烦急躁。发病倾向：易患疮

7、疳、黄疸、热淋等病。 对外界环境适应能力：对夏末初秋湿热气候，湿重或气温偏高环境较难适应。血瘀质 总体特征：血性不畅，以肤色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现为主要特征。 形体特征：胖瘦均见。常见表现：肤色晦暗，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇暗淡，舌暗或有瘀点，舌下络脉紫暗或增粗，脉涩。心理特征：易烦，健忘。发病倾向：易患症痼及痛症、血症等。 对外界环境适应能力：不耐受寒邪。气郁质 总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。 形体特征：形体瘦者为多。 常见表现：神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。 心理特征：性格内向不稳定、敏感多虑。 发病倾向：易患脏燥、梅核气、百合病

8、及郁证等。 对外界环境适应能力：对精神刺激适应能力较差；不适应阴雨天气。特禀质 总体特征：先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。 形体特征：过敏体质者一般无特殊：先天禀赋异常者或有畸形；或有生理缺陷。 常见表现：过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等； 心理特征：随禀质不同情况各异。 发病倾向：过敏体质者易患哮喘、尊麻疹、花粉症及药物过敏等；遗传性疾病如血友病、先天愚型等；胎传性疾病如五迟、五软、解颅、胎惊等。 对外界适应能力：适应能力差。中医体质辨识根据中医体质测评表计算计算原始分。原始分二各个条目分值相加。计算个人体质问卷表的转化分。转化分工（原始分-条目数）/条目数*4*10

9、0根据中医体质测评表计算分数判定体质类型条件判定结果平和质转化分260分是其它8种体质转化分均V30分转化分260分基本是其它8种体质转化分均V40分不满足上述条件者否偏颇体质转化分240分是转化分3039分倾向是转化分V30分否（2）健康危险因素分析健康危险因素个人特征不良的行为 吸烟 酗酒 运动不足 膳食不平衡 吸毒 破坏生物节律疾病家族史职业健康危险因素环境因素暴露于不良的生活环境和生产环境等生理参数 实验室检查结果 体型测量 其他资料三、健康档案信息管理流程1、根据健康管理的个体需求选用合适的健康调查表。目前阶段医馆暂行使用此两个调查表。后期根据需要增加相应的健康调查表。（I）中医体质

10、测评表（附件一）对象：初诊顾客复诊顾客（连续疗程6个月以上），第7个月复诊时再次进行中医体质测评。复诊顾客（中间有间隔，离前一次进行中医体质测评时间10个月以上），此次复诊时亦再次进行中医体质测评。（2）健康状况调查表（附件二）：对象：初诊顾客2、健康信息的收集收集资料前的准备：健康管理师熟悉所要使用的健康信息调查表的每一项内容。明确信息收集的对象知情同意：在健康管理师的解释引导下，客户同意后再进行信息采集。例：您好，某奶奶!我是XX医馆的健康管理师小曾，为了更好的对你们进行专业化的健康管理服务，这边需要掌握您更多健康方面的资料，可以吗？呵呵，谢谢奶奶对我们工作的支持！这里有一份中医九种体质测

11、评表及健康状况调查表，我们会根据您的测评结果看您属于哪种体质，以便我们为您制定出相应的养生方案。这个体质测评表有九个表格，每一个有78个问题，都要回答哦，主要是根据您近一年来的体验和感觉填写，有不懂的可以来问我，我是小曾，今后会对您的健康进行回访跟踪的。一开始调查：中医体质测评需在健康管理师的详细指导下，顾客自行填写，填完后健康管理师须进行检查看有无漏填。健康状况调查表健康管理师以面对面直接询问的方式进行调查。对于有疾病史的顾客，应拍照收集相关生理参数包括有关实验室检查结果（如血脂紊乱）、体型测量（如超重）和其他资料（如心电图异常）等。调查表的核查：顾客填表完成后初步核对所调查的结果，看是否漏

12、问、漏填的项目，以及填写位置是否正确等，并及时改正。最后填上自己的签名及填表日期、就诊医生。结束访谈，致谢，并说明会定期对顾客进行回访，并征得同意，健康管理师签名并填写调查日期。3、 健康信息管理在信息录入前要对健康管理师进行培训I,掌握录入要求。录入与培训内容包括信息结构、逻辑差错的设置要求、信息文件的保存等。信息处理：中医体质测计算出测评分数，并得出相关体质结论。信息录入：根据收集到的相关健康信息录入至个人健康管理档案中。根据收集到的相关健康信息录入至软件系统中的健康管理档案中注：数据录入过程中必须努力降低错误的发生率。4、 健康评估（1） 体质类型根据体质辨识结果评估其体质类型，有时候还

13、需根据四诊结果综合考虑分析（2） 健康危险因素分析根据收集到的信息，识别哪些是其健康危险因素。5、 健康信息的保存健康信息的保存是指计算机录入后的数据库文件的存档，也包括调查问卷这些文件的保管和存放。录入完全部的调查表后，由资料管理员（健康管理师任职）分日期、医生保存好纸质调查问卷存放至专门的档案存放处。一录入好的个人健康管理档案按照要求分别保存在相应的文件中，并向上一级管理者报告。6、 健康档案管理（包括纸质档案及电子档案）建立健康档案索引目录，健康档案要按照编号放置，易于取放。健康档案由健康档案管理员（健康管理师任职）负责保管，必须注意清洁，无污损。文本内容与电脑内信息始终保持一致。非医馆

14、服务资料管理人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。未经资料管理人员（健康管理师）同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。健康档案管理员要定期检查档案，作好检查记录，发现问题及时采取有效措施，确保档案完整和安全。对患有高血压、糖尿病、颈腰椎疾病，应在健康档案上做相应的标识。健康档案如有破损或字迹模糊，应及时修补或复制。健康档案人员调动工作时，应在离职前办理移交，移交档案时，双方应根据移交目录清点核实，并履行签字手续。7、 健康档案更新变化的临床病情（之后的复诊）、回访等应及时在健康档案中更新体现。四、注意事项 为了保证健康信息录入的准确性，必须进行健康信息的鉴别和核实。鉴别和核实健康信息的原则包括检查核实数据是否正确、问题到记录的转换是否正确、录入是否正确等。 不合逻辑健康信息记录的识别。有的是可直接审阅所收集的健康调查表，有的需要健康管理师再完善自己的专业知识，总结经验。 有转会诊病人时，可以把病人原始档案上的资料转给被转诊的医生。