临床头晕表现后循环缺血临床表现眩晕基础常见病因病史和体格检查病例分享及鉴别诊断.docx

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1、临床头晕表现后循环缺血临床表现、眩晕基础、常见病因、病史和体格检查、病例分享及鉴别诊断表现为孤立性眩晕的后循环缺血孤立性眩晕可以是阵发性，也可以是持续性的，表现为急性前庭耳蜗功能障碍的症状，可伴有视物旋转、恶心、呕吐、心慌、出汗、腹泻、站立不稳等非特异症状，无局灶性神经功能缺损如一侧面部和肢体麻木、无力、构音障碍、吞咽困难、复视等症状。孤立性眩晕可为后循环缺血唯一的临床表现。重视表现为孤立性眩晕后循环缺血大约21%椎动脉系统TIA病人表现为孤立性眩晕。25%的PCI病人表现为眩晕。以眩晕为主要表现的非典型的后循环TIA与典型的TIA一样,在之后的随访中常常伴发严重的卒中事件。后循环梗死前数天到

2、数周病人都有短暂的神经系统症状，这些症状中92%都是非特异性症状，其中50%的病人有发作性眩晕症状，其中只有20%的病人立即就医，其中只有很少的病人诊断为TIAo后循环缺血性眩晕基础后循环缺血性眩晕的基础导致孤立性中枢性眩晕的结构DV：下行前庭根ICP:小整卜脚IVN:卜前庭核M1F:内侧纵束MVK:面喔内侧核WH:舌下神经前置核1、前庭神经核(VN)2、WF神经前置核(NPH)前怒神经核位于延Itt和脑桥丛部的背外侧部分.3、3球4、小脑扁帙体5、小脑小结小脑小结位于小脑中线结构卜方.)6、小胭卜脚(ICP)后循环缺血性眩晕的基础内听动脓城常起源小脑M卜动肽，并分出前庭M动脉和蜗总动脉两个分

3、支，后看供应前嵯江路球囊知后半规管,耳蜗主动脓IJ内所动脉的分支形成吻合，角径较小I1缺乏联络，容妫受到缺血的影响.涉及弧M件眩率的卞婴供血切脉包括小脑后卜动脓的内侧分支和小IMHM卜脉等.后循环TIA常见病因D大动脉粥样硬化：椎基底动脉交界处附近的远端椎动脉、椎动脉近端部位和近端基底动脉；2）小动脉病变；3）心源性栓塞：远端基底动脉是栓塞的常见部位；4）动脉夹层：夹层更容易发生在椎动脉的椎间孔段和椎间孔与硬脑膜之间的区域；5）椎动脉和/或基底动脉发育不良等。病史和体格检查重要性1）有20%的PQ患者仅有孤立性的头晕症状。非局灶性症状,包括失衡、双侧肢体无力和感觉异常，也可出现在大约12%50

4、%的TIA患者中。患者在到达医院时可能已无症状，因此诊断更依赖于病史。2）对于主要表现为头晕/眩晕的患者:需要注意头晕/眩晕的起病方式、持续时间、诱发因素及伴随症状。注意有无头痛（鉴别前庭性偏头痛）；有无耳鸣及听力下降（鉴别梅尼埃病和小脑前下动脉卒中）；有无复视、吞咽困难、饮水呛咳（鉴别脑干缺血）；有无共济失调（鉴别小脑缺血）；有无高血压病和糖尿病等脑血管病危险因素（鉴别非PCD既往史、家族史等。3）头脉冲、眼震、眼偏斜试验三步检查法。HINTS三步检查法被证明是筛查主要表现为AVS的PeI患者的有效方法。表1HINTS检看结果检套项目外周性病变中枢性病变头脉冲试验F呻罂臂部时一水平方向眼震眼

5、震试验眼震方向固定垂直或旋转方向眼震患他眼震加强眼偏斜试验一方向眼球正常时齐歌就黑得HINTSp1us,听力试验：头晕合并听力丧失为外周神经病变，如梅尼埃病、迷路炎等。头晕合并听力丧失通常提示PCIoHINTSp1us有助于发现小脑前下动脉卒中，患者听力障碍多存在于异常VOR侧。4）CT平扫对于排除颅内出血方面最为敏感，同时也可能显示出陈旧性梗死的一些证据。CTA和MRA可以很好地观察完整椎基底动脉系统中动脉粥样硬化的位置、程度和外观，应尽早完善检查。对所有怀疑PCI的孤立性眩晕发作患者，应考虑进行心脏的评估，特别是那些怀疑不是动脉粥样硬化机制导致TIA的患者，如12导联心电图、心电监测，用于

6、鉴别心房颤动的存在与否以及经胸超声心动图和经食管超声心动图，以确定心源性血栓的可能。以头晕为主要表现的后循环缺血病例CaSeI:患者男，51岁突发头晕眼花，站立不稳，1小时后缓解。2天后再发头晕不稳感。有高血压病史10年，吸烟病史30年。查体：无眼震、无复视、HINTS-、双侧指鼻试验准、跟膝胫试验稳定。颈动脉超声：双侧颈动脉斑块。诊断：后循环TIAoCase2：患者男，69岁突然午睡时出现头晕、伴恶心、呕吐，站立不稳，出冷汗，无视物旋转，无意识障碍、无言语不清。查体：左指鼻试验,跟膝胫试验+,无眼震、无复视。HINTS试验组合()。脑CT(-)o输液治疗后症状缓解，症状持续8小时。次日完善多

7、模态脑MR：左小脑梗死、左VA闭塞。Case3：患者男，59岁发作性头晕1个月就诊，表现为头晕眼花、无视物旋转，有不稳感，能正常走路。每次发作持续时间1小时半天。既往健康，否认高血压病史。NS(-)。脑CT()。脑CTA发现烟雾病。诊断：TIA.烟雾病。Case4：患者男，65岁发作性头晕眩晕2个月。无明显诱因出现头晕，有时有视物旋转感或不稳感，不伴恶心呕吐。每次持续时间数分钟，十几分钟,最长半小时。共计发作10余次。否认高血压病史。查体：NS(-)o脑CT()、脑MR()、脑MRA：基底动脉重度狭窄。诊断：后循环TIA,基底动脉狭窄。Case5：患者男，52岁发作性头晕眩晕3个月。无明显诱因

8、出现头晕，有不稳发飘的感觉，不伴恶心呕吐。每次持续时间20分钟1小时。最后一次头晕眩晕发作持续1天不缓解来医院门诊就诊，查体头脉冲试验-、眼震试验双向水平眼震、眼偏斜试验+o双手指鼻试验阳性。既往糖尿病病史5年，高血压病史4年。肥胖，熬夜、吸烟25年。脑MR：双侧小脑脚梗死。脑DSA：双侧椎动脉起始处重度狭窄。需要与后循环缺血性头晕相鉴别疾病1）梅尼埃病梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。主要表现为:反复发作眩晕，每次20min数小时；发作性眩晕多持续20min至12h,常伴有恶心、呕吐等自主神经功能紊乱和走

9、路不稳等平衡功能障碍，无意识丧失；间歇期无眩晕发作，但可伴有平衡功能障碍。双侧梅尼埃病患者可表现为头晕、不稳感、摇晃感或振动幻视。听力减退（随发作次数而明显）；耳鸣；耳内闷胀感；温度试验：半规管功能低下。2）持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）PPPD是一种临床比较常见的头晕形式，也是中年慢性头晕患者最常见的原因之一，涉及神经科、耳科、精神科多学科，主要表现为:非旋转性眩晕，或者头晕、不稳感3个月以上（头晕一个月至少发作15天，每次时间长短不定，症状时轻时重）；在站立位症状加重，坐位时症状减轻，卧床时症状很轻微甚至消失；头部主动或被动运动、受到移动视觉刺激或复杂视觉刺激（如商场）、精细的视觉任务

10、（如阅读）会加重症状；在发病前曾患某种疾病或遭受情感打击；临床和辅助检查结果正常。3）偏头痛性眩晕（MV）偏头痛性眩晕是一种偏头痛引起的眩晕疾病，是一种眩晕门诊常见的独立的复发性眩晕疾病。MV可以发生在任何年龄，以中年为发病高峰，大约80%是女性患者，有研究显示在4050岁的女性中MV的年患病率高达1%。主要特点：发作性前庭症状，包括旋转性眩晕、其他自身或物体的运动错觉、位置性眩晕、头部运动耐受不良（由于头部活动诱发的不平衡感或自身、周围物体运动错觉）等；每次发作持续时间5min72h；至少5次发作；眩晕和偏头痛之间的关系不是固定的，眩晕可以发生在偏头痛之前，类似于先兆，或者在头痛之中或头痛之

11、后，有些患者仅表现为单纯的眩晕而没有头痛或仅有一些偏头痛的伴随症状；多伴有偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆；特定的食物、缺睡、激素改变可诱发；抗偏头痛治疗有效；排除其他病因。4）良性发作性位置性眩晕（BPPV）,耳石症主要特点及表现为：头位变化时出现发作性眩晕：Dix-Ha11pike试验诱发；发作持续时间：大多数秒20s,多在20s以内，很少40s；体位变化后经数秒潜伏期后出现眩晕及眼震；多有眼震（水平或旋转）、少伴恶心呕吐；眩晕的易疲劳性，自我好转性;可复发性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常。后循环TIA和卒中是发作性前庭性综合征的常见中枢性病因。有或无伴随症状的眩晕是PCI的最常见表现，当后循环TIA患者表现为孤立性头晕时，由于大多数患者就诊时无症状，因此诊断是一大挑战。临床需注意头晕的起病形式、持续时间、诱发因素、伴随症状对可能疾病的鉴别。椎-基底动脉系统的大动脉粥样硬化是后循环TIA的主要病因，应注意查找心源性病因等。另外还需要重视病史、查体与相应的辅助检查。