肠造口围手术期患者的康复指导.docx

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1、肠造口围手术期患者的康复指导(一)肠造口的基本知识何谓肠造口？造口(stomas)是人体空腔脏器在体表的非自然性开口。肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便。因而肠造口并不是一种疾病，它只是改变了原有的排泄通路。全球每年因结直肠癌、外伤、炎症、先天性畸形等需行肠造口者达数十万之多。我国每年有十万患者因为各种原因接受造手术，累计造患者达百万之多。造者作为社会上的特殊群体，正受到越来越多的关注和支持。何谓造治疗师？造口治疗师(enterostoma1therapist,ET)是指负责腹部造口的护理、预防及治疗造并发症、为患者及家属提供与造口有关的咨询服务和心理

2、护理，以使患者完全康复为最终目的的专业护理人员。造治疗师是具有护理基本技术和专业造治疗技术的一类高级临床专科护士。目前造治疗师的主要职责是：负责腹部肠造口的护理、预防及治疗肠造口并发症；为患者及家属提供咨询服务和心理护理，以使患者达到完全康复为最终目的；负责慢性伤口、瘦管、压疮、足部溃疡的护理；负责大便失禁、小便失禁的护理。肠造口有哪些类型？1）根据肠造口部位分类分为回肠造口和结肠造口。结肠造口又分为升结肠造口、横结肠造口、降结肠造口、乙状结肠造口。2）根据造口的模式分类（1）单腔造口：将肠道切断后，将肠道的近端拉出并缝合在皮肤的表面，仅有一个开口。肠道的远端可能切除或闭合留在腹腔。（2）襟式

3、造口（双腔造口）：将整段肠褛拉出腹腔，用支架管支撑以防肠管回缩，并沿肠管行横切，使近端形成一个具有排泄功能的开口,远端则没有排泄功能，造口外观仍为一个肠造口，远端开口由于能分泌黏液故又称黏液痿管。（3）双口式造口：肠道完全切断后，将肠道的近端末端和远端起始端均拉出，“肩并肩”固定于皮肤表面。两个造口可一起置入一个造口袋中。（4）分离造口：两个造口完全分开，近端造口是功能性造口，远端造口仅分泌黏液。由于肛门直肠并未切除，仍会有便意感。3）根据肠造口功能分类（1）暂时性造口：经暂时性造将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流使下段肠管得以休息，促进吻合口愈合,减少吻合口瘦的发生。临床研究发现，

4、暂时性造口以回肠造口优于横结肠造口。一般术后3个月后，患者情况好转，造口远端的肠道通畅，可行造口闭合术。（2）永久性造口：见于直肠以及全部或部分结肠切除术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肛门做内容物的输出。哪些情况下可能行肠造口术？1）炎症性肠病主要有克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎，属肠道非特异性炎症。克罗恩病以透壁性炎症为特色，可累及全肠道和肠壁各层，病灶呈跳跃式分布，病变发展可引起穿孔和（或）纤维化，穿孔可导致局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎，纤维化可导致肠腔狭窄引起梗阻。手术的目的是控制疾病、缓解症状和治疗并发症。行肠道节段性切除的患者常需行暂时性肠造口，以保护远端吻合的肠段。

5、溃疡性结肠炎常常从直肠开始扩散，常累及整段结肠，特点为病变肠段黏膜炎症及出血。常见手术方式有全结肠直肠切除和回肠造口术、回肠储袋肛管吻合术和回肠襟造口术。2）结直肠恶性肿瘤因肿瘤的部位及侵犯范围不同，手术治疗的方式有很大的不同。结肠癌和癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌切除后，如有可能，断端可行肠吻合术，通常需辅以暂时性的回肠或结肠造口；有些不可能行肠吻合术者需做永久性的结肠造口术。癌肿下缘距齿状线5cm以内的直肠癌往往需行永久性乙状结肠造口术。3）肠梗阻手术方式根据患者的病情及梗阻的部位、程度、病因等进行选择。肠造口术适用于梗阻病变复杂，解除病因困难，或患者情况差、不能耐受复杂手术者，多用于

6、急性结肠梗阻。4）大肠穿孔可分为自发性和继发性两大类，在临床中以继发性穿孔多见。根据病情可选择单纯穿孔修补加腹腔引流术、穿孔修补加近端结肠造口术等。5）家族性腺瘤性息肉病一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征。病变多数为大肠内布满大小不一的息肉样腺瘤，如不及时治疗，几乎IO0%恶变，出现症状到息肉恶变一般在15年左右，50岁以后几乎全部发展成癌。根据情况可能行全结直肠切除加永久性回肠造口。6）先天性肛门直肠闭锁小儿常见的消化道畸形。对于无瘦孔或有细小建孔不能排便的病例，应于出生后2448h内完成结肠造口术；高位直肠肛门闭锁，宜在新生儿期先施行结肠造口术,36个月以后再行肛门成形术

7、。7）膀胱癌根据病情需行全膀胱切除者，术后的改道方式主要有输尿管乙状结肠吻合术、输尿管皮肤造口术及回肠膀胱术三种。永久性肠造口术对患者来说是否意味着世界末日？永久性肠造口将伴随患者终生，许多患者因被迫造口而感到沮丧、自卑，甚至觉得未来毫无希望。但造口手术只是排便出口途径的改变，对胃肠道功能并无多大的影响，只要掌握造口护理知识，同样可以过正常人的生活。造口者的康复越来越受到全社会的关注和重视，造口康复护理也取得长足的进步。越来越多的造口治疗师、专科护士为造者提供专业的护理；造口器材不断改进，辅助用品亦应运而生。目前国内外的造口用品日趋人性化的设计，给患者带来方便、舒适；许多国家和地区成立了造者自

8、己的组织“造口协会”，多家医院开设了专门的造口门诊等，为造者提供护理和相关咨询服务；世界卫生组织还将1993年10月2日定为第一个“世界造口日”,以后每3年举行一次活动，每次都定在10月份第一个星期六举行。“世界造口日”是对造口患者的社会环境与生活质量提供帮助的世界性活动，全球许多国家和地区在这一日举办各种有益的活动，以唤起全社会关心造口患者的意识，给造口患者最大的关怀和支持，鼓励他们更好地生活。随着医疗护理水平的发展，造口者经过治疗、护理、康复后仍然可回归社会，正常地生活。造口患者有哪些权利？国际造口协会（K）A）规定造患者享有以下权利：手术前咨询：如咨询手术的目的和术后的生活情况。造部位选

9、择恰当：使术后最大程度舒适。手术前后均获得专业的治疗护理和心理社会指导。获得有力的支持和帮助，造口后最大程度获得满意的生活。获得造口产品的正当和充分的信息，不受限地获得价廉物美的造口产品。获得国家或地区造口协会及其他可提供的服务和支持信息。什么是造口探访？由造口志愿者去访问即将接受造口手术的患者，与被访问者分享积极的经历，帮助患者在最短时间内渡过情感危机，促进他们生理、心理、社会康复。造口探访是国际造协会的一项重要计划，目的是通过造者之间的互助，使新造者尽早适应带着造口生活，从而实现造口患者的康复。造口探访者必须经过培训，培训内容包括造口护理基本知识、探访者的角色、造口探访技巧、造口患者不同心

10、理反应阶段的应付技巧、造口患者隐私保护等。探访的地点可以在医院、患者家中，可通过电话、患者互助团体联谊会等进行探访。（二）肠造口患者术前康复指导肠造患者术前评估的内容有哪些？为了更好地制订肠造口患者的护理计划，促进肠造口患者的康复，详细做好术前评估非常重要，术前评估必须是综合的，包括生理、心理、社会等方面。1）生理状况患者能否自我护理造口，取决于他们的生理状况，包括视力、手的灵活性、听力、腹部皮肤情况、衣着习惯、皮肤过敏史等。根据生理状态，制订针对性护理计划。2）心理、精神、情感状况了解患者的心理状况，提供针对性心理疏导、支持和帮助，在一定程度上减轻或消除患者不良心理，使其以最佳心理状态接受手

11、术。3）文化和信仰背景了解患者文化背景和宗教信仰状况，不同文化背景患者对肠造口手术有不同的接受能力。4）社会支持系统和经济来源了解患者家庭亲属理解支持程度和家庭经济状况，对亲属进行心理疏导，增加患者的家庭支持,给予其精神鼓励。肠造患者有哪些心理特点？如何应对？术前患者的心理问题主要来自两个方面：一是对疾病、对手术的恐惧；二是对排便方式改变、身体外形改变的担心。患者对造口手术往往难以接受，容易产生抗拒、悲观甚至绝望的心理。造口治疗师或护士在日常的护理工作中要主动关心患者及家属，耐心倾听他们的倾诉，使其产生认同感；耐心、详细讲解施行肠造口手术的原因及重要性，利用书籍、造口模型、图片、造口护理手册、

12、录像等向患者讲解肠造口的手术方式、造口的位置、造口的排便功能及造口手术后的生理变化，使患者认识到造口手术只是排便出口途径的改变，只要掌握造口护理知识，同样可以过正常人的生活；对患者进行针对性心理辅导，每个患者会因年龄、文化修养、职业特点、宗教信仰的不同而对肠造口手术的认识程度和接受程度存在差异，所以要根据不同情况有针对性地进行心理疏导，减轻其心理压力；安排造口访问者进行访问，让患者亲身感受到肠造口手术后同样可以重返社会健康地生活和工作，解除顾虑，增强治疗的信心；取得家庭和社会支持，使患者保持最佳身心状态接受手术。肠造口手术前如何进行肠道准备？肠道准备的目的是去除肠腔的粪便及尽量减少肠腔内细菌,

13、防止术后腹胀和感染。良好的肠道准备可保证手术顺利进行，降低手术后腹部感染的发生率及避免肠吻合口因细菌感染而引起吻合口樱。1）饮食准备术前3日指导患者进食半流质饮食，术前1日进食流质，术前晚22：OO至术日晨禁食禁饮。2）药物准备术前3日遵医嘱给予口服肠道抑菌剂，以抑制肠道细菌，首选的抗生素有甲硝嘎和链霉素，甲硝嗖每日口服3次，每次0.2g；链霉素每天口服2次，每次1Og。3）肠腔准备术前1日下午口服甘露醇或福静清，或术前晚和术日早晨清洁灌肠。肠造口术前定位的目的是什么？患者一旦接受肠造口手术，造口就会伴随他们一段时间甚至终生，一个位置选择得当、结构完美的造口可使患者护理更方便、生活更有信心。进

14、行肠造口术前定位的目的主要有：便于自我护理：造口护理最终要患者自己承担。造口的位置要让患者能看清楚，才能方便自我护理。便于造口用品的使用：造口周围皮肤应平整、健康，应避开皮肤皱褶、瘢痕、肚脐、腰部、骨性突起、手术切口、慢性皮肤病等部位，以便于造口袋的粘贴，减少渗漏的发生。减少或预防并发症的发生：理想的造口位置应位于腹直肌内，可减少造口脱垂、造口旁疝等并发症的发生。尊重患者生活习惯：患者最终要回归社会，正常生活，应充分考虑患者生活习惯，在不影响治疗的前提下根据患者需要来定位。如何进行造口定位？1）定位基本原则患者能自己看清楚造口；肠造口周围皮肤平整；造口位于腹直肌处；尊重患者的生活习惯。2）定位

15、需考虑的问题肿瘤或病变的部位、大小、有无转移、可能进行的手术类型。通常回肠、升结肠造口位于右下腹,横结肠造口位于右上腹或左上腹，降结肠、乙状结肠造口位于左下腹。患者的文化背景、职业特点及身体状况等。在许多宗教中，身体的清洁与灵魂的净化相关联，要充分考虑患者的文化背景；患者的职业特点也对造口位置的选择有不同程度的影响，如电工需戴工具带、警察腰间需佩戴枪带等；坐轮椅者应让患者坐在轮椅上来选择、装有义肢者需戴上义肢来评估等。患者的生活习惯：造口应避开腰带的位置，尽量不影响平日喜爱的运动。3）定位方法环境准备：隐蔽、温暖、光线充足。告知患者定位的必要性及配合方法，让其平卧、松腰带，身体放松;观察胸部和

16、腹部轮廓，注意瘢痕、皮肤皱褶、脐、腰围线和骨骼边缘。预计造口位置：让患者抬高头部，眼看脚尖，操作者通过触诊找到腹直肌边缘，用虚线做标记。选位：一般回肠造在脐与右器前上棘连线的中内1/3处，乙状结肠造口在脐与左骼前上棘连线的中内1/3处；横结肠造口在左上腹或右上腹以脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区域内。所选位置必须在腹直肌范围内，且周围平坦。在初选定位置处做好标记。评估初选择的造位置并调整至最佳：让患者坐起、站起来检查患者能否看到标记并注意标记是否在皮肤皱褶处，并做出相应的调整。标上定位标志：a.方法一：用不脱色笔在选定的位置画一个直径约2cm的实心圆，再用透明薄膜覆盖。b.方法二：用龙胆紫在选定的位置画一个直径约2cm的实心圆，再用3%碘酊固定。为什么要在术前而不是在术中进行造口定