胸痛相关疾病接诊病史采集评分标准.docx

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1、胸痛相关疾病接诊/病史采集评分标准项目分值内容及评分标准满分得分准备4您好，请问是王*吧，我是您的接诊医生*,由我来给您看病，接下来我会问您一些相关病情问题，好吗？2态度友好、诚恳、热情，说话清晰2一般项目5姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。5主诉10胸痛2月（您这次看病主要觉得哪里不舒服啊？多久了？后面总结主诉）10现病史461.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病：起病时间32.病因或诱因：劳累、运动、精神紧张、外伤、感染、药物和食物63.主要症状的特点：部位、程度（隐痛、轻度、中度、剧痛）、性质及持续时间、与活动的关系，是否有放射性疼痛；缓解因素（进食、硝

2、酸酯类药物等）；加重因素（活动，咳嗽、深呼吸等）124.病情的发展与演变：加重及减轻；发作频率及持续时间；25.伴随症状：咳嗽咳痰、发热；呼吸困难、咯血；心悸；苍白大汗、血压下降、休克；呕吐；吞咽困难；皮疹；压痛、腹痛；呃逆；出血106.诊治经过：有无就诊，做过什么检查，诊断过什么疾病，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效77.病程中的一般情况：饮食、唾眠、精神、大小便、体力、体重变化6既往史6既往健康情况，原来得过什么病，有无肝炎病史，既往有无得过结核、手足口等传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史等6个人史5顺产还是剖腹产，是否为足月儿，出生体重，出生后母乳喂养还是奶粉喂养为主，辅助添加时间，智力和体格发育情况等5预防接种3疫苗接种是否都按期接种3家族史3家族中是否有类似病史情况，是否有遗传病史3沟通3与患者家属及患者沟通或根据要求进行下一步查体3问诊技巧及医患沟通及医患沟通151.提问的条理性，总结病史信息52.无诱导性提问、连续性提问，有1处则扣1分23.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释24.注意聆听，不轻易打断病人讲话，充分回应患者的提问，并提供一定的信息。25.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言26.问诊结束时，谢谢患者合作2总分100