胸痛相关疾病接诊病史采集评分标准.docx

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1、胸痛相关疾病接诊/病史采集评分标准项目分值内容及评分标准满分得分准备4您好,请问是王*吧,我是您的接诊医生*,由我来给您看病,接下来我会问您一些相关病情问题,好吗?2态度友好、诚恳、热情,说话清晰2一般项目5姓名,性别,年龄,职业,文化程度,籍贯,出生地,住址,民族,婚姻。5主诉10胸痛2月(您这次看病主要觉得哪里不舒服啊?多久了?后面总结主诉)10现病史461.起病情况:急起、慢缓;突发,渐进起病:起病时间32.病因或诱因:劳累、运动、精神紧张、外伤、感染、药物和食物63.主要症状的特点:部位、程度(隐痛、轻度、中度、剧痛)、性质及持续时间、与活动的关系,是否有放射性疼痛;缓解因素(进食、硝

2、酸酯类药物等);加重因素(活动,咳嗽、深呼吸等)124.病情的发展与演变:加重及减轻;发作频率及持续时间;25.伴随症状:咳嗽咳痰、发热;呼吸困难、咯血;心悸;苍白大汗、血压下降、休克;呕吐;吞咽困难;皮疹;压痛、腹痛;呃逆;出血106.诊治经过:有无就诊,做过什么检查,诊断过什么疾病,做过什么治疗,使用过的药物、剂量、疗程和疗效77.病程中的一般情况:饮食、唾眠、精神、大小便、体力、体重变化6既往史6既往健康情况,原来得过什么病,有无肝炎病史,既往有无得过结核、手足口等传染病史及接触史,有无药物、食物过敏史等6个人史5顺产还是剖腹产,是否为足月儿,出生体重,出生后母乳喂养还是奶粉喂养为主,辅助添加时间,智力和体格发育情况等5预防接种3疫苗接种是否都按期接种3家族史3家族中是否有类似病史情况,是否有遗传病史3沟通3与患者家属及患者沟通或根据要求进行下一步查体3问诊技巧及医患沟通及医患沟通151.提问的条理性,总结病史信息52.无诱导性提问、连续性提问,有1处则扣1分23.不用医学名词或术语提问,如果使用术语,必须立即向病人解释24.注意聆听,不轻易打断病人讲话,充分回应患者的提问,并提供一定的信息。25.谦虚礼貌、尊重病人,对患者有友好的眼神,体谅及鼓励的语言26.问诊结束时,谢谢患者合作2总分100

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