被调查人及家庭成员基本信息自评表.docx

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1、被调查人及家庭成员基本信息自评表被调查人及家庭成员基本信息自评表被调查人基本信息姓名民族性别出生年月身份证号码联系电话联系地址户口所在地汉口少数民族（具体为：）男II女年月口本地口外地（具体：_）被调S人个人状况本人是否为独生子女婚姻状况生育状况文化程度就业状况收入来源月收入状况健康状况若为外地户口，在本地居住时间是否未婚单身口未婚同居口已婚口再婚口离异口丧偶未生已生育1个孩子口小学及以下；初中；口高中；口大专；口大口无业口无固定职业口个体户口农民口在校学生退休在家口退休返聘口在岗：口领取社会低保口工资或退休工资口父母收入口配偶收入口子女赡养口无收入；口IOOO元以下；1000-3000元；3

2、000以上口健康口一般有重大疾病口6个月以内 6个月一5年（不包括满5年）口5年-Io年（不包括满10年） 10年以己生育2个及以上的孩子学本科及以上（在后面打钩：公司企业职员/公务员/事业单位人员口）口其他具体：口房租门做生后、口投资口劳务报酬口其他具体：上与被调S人的共同居住家庭成员个人基本信息与被调S人共同居住的家庭成员数量口1人2人3人口4人口4人以上与被调S人口配偶未成年子口成年子女口父母口公婆口（未）成年兄弟姐妹口同居伴侣共女同居住的家庭成员(根据实际可多选）被出调与被调查人生文化就业状况收入来月收入健康是否为独S关系年程度源状况状况生子女人月配口小口无业口领取偶学及口无固定社会低

3、口无收或以职业口保口入；口健亲下；个体户工资或口IOOO康密口初口农民退休工元以下；口一关口夫妻年_中；口在校学资口父般口是系口同居伴侣I口否月生母收入1000-30口有伴中；口退休在口配偶00元；重大侣口大家口收入3000疾病信专；退休返聘口子女以上息口大口在岗：赡养学本科及以上（在后面打钩：公司企业职员口/公务员/事业单位人员口）口其他具体：口房租门做生后、口投资口劳务报酬口其他具体：被调查人未成年子女状况信息与被调查人关系出生年月性别文化程度就读学校学习状况健康状况是否为独生子女口亲生子女口养子女继子女年_月口男口女口幼儿园；口小学；初中；口高中；口大学口优秀口良好口中等口差口健康口一般

4、口有重大疾病口是否口亲生子女口养子女口继子女年_月口男口女口幼儿园；匚【小学；口初中；口高中；口大学口优秀口良好口中等口差口健康口一般口有重大疾病口亲生子女口养子女继子女年_月口男口女口幼儿园；口小学；口初中；口高中；口大学口优秀口良好口中等口差口健康口一般口有重大疾病出与被调查人生文化收入来月收入健康关系年程度源状况状况月与被调S人共同居住的其他成员信息口父亲口母亲口公公口婆婆口成年子女年_月口小学及以卜.；口初中；口高中；口大专；口大学本科及以上口无业口无固定职业口个体户口农民口在校学生口退休在家口退休返聘口在岗：（在后面打钩：公司企业职员/公务员/事业单位人员）口领取社会低保口工资或退休

5、工资口父母收入口配偶收入口子女赡养口房租门做生意口投资口劳务报酬口其他具体：口无收入；IOOO元以下；1000-3000元；口3000以上口健康口一般口有重大疾病口小口无业口领取口无收口健口父亲学及口无固定社会低入；康口母亲以职业口保口1000口一口公公年_下；个体户工资或元以下；般口婆婆月口初口农民退休工口有口成年子女中；口在校学资口父1000-30重大口高生母收入00元；疾病中；口大专；口大学本科及以上口退休在家口退休返聘口在岗：（在后面打钩：公司企业职员口/公务员口/事业单位人员）口配偶收入口子女赡养口房租口做生意口投资口劳务报酬口其他具体：口3000以上口父亲口母亲口公公口婆婆口成年子

6、女年月口小学及以下；初中；I中；口大专；口大学本科及以上口无业口无固定职业口个体户口农民口在校学生退休在家口退休返聘口在岗：（在后面打钩：公司企业职员口/公务员口/事业单位人员）口领取社会低保口（退休）工资口子女赡养口做生意口投资口劳务报酬口其他具体：口无收入；口1000元以下；1000-3000元；3000以上口健康口一般有重大疾病口父亲口母亲口公公口婆婆口成年子女年_月口小学及以下；口初中；I中；口大专；口大学本科及以上口无业口无固定职业口个体户口农民口在校学生口退休在家口退休返聘口在岗：（在后面打钩：公司企业职员/公务员口/事业单位人员）口领取社会低保口工资或退休工资口父母收入口配偶收入

7、口子女赡养口房租口做生,r.思口投资口劳务报酬口其他具体：口无收入；口IOOO元以下；1000-3000元；3000以上口父亲口母亲口公公口婆婆口成年子女年月口小学及以卜口初中；口高;口大专；口大学本科及口无业口无固定职业口个体户口农民口在校学生口退休在家口退休返聘口在岗：（在后面打钩：公司口领取社会低保口工资或退休工资口父母收入口配偶收入口子女赡养口房租口做生口无收入；口1000元以下；1000-3000元；3000以上口健康口一般口有重大疾病以上企业职员口/公务员口/事业单位人员)意口投资口劳务报酬口其他具体：信息员：信息采集时间家庭功能调查自评表家庭功能调查自评表家庭功能评定指标模块家庭

8、功能判定条目完全符合=1大部分符合=2小部分符合二3兀全不符合=4总评A问题解决能力1、当我们家遇到问题，通常会集体讨论来解决问题2、我们集体讨论问题的时候，每个人都会发表自己的看法，并认真听取其他家庭成员的意见和问题解决的进展情况3、如果按照家里集体意见去解决问题，即使结果不太理想，家里人也能接受，不会相互指责辱骂4、当问题发生，我们会想尽各种办法来多方面尝试解决问题B成员沟通情况5、如果家里有人烦恼，其他人可以较快知道他为什么烦恼6、在家庭成员的交谈中，相互间能够理解对方要表达的意思7、我们家基本用言语交流，不会让人猜来猜去8、我们家有人生气，会直接说出来C家庭责任及角色9、家庭成员有明确

9、的分工并各司其职10、家庭成员有时间去做自己感兴趣的事，并得到家庭成员的理解IK在我们家，每个成员都能分担家庭义务,主动做事，基本不需要他人的监督和催促12、每个家庭成员的朋友都能受到热情的接待D情感流通13、我的事，不管是否重要，家里人都会关注14、家庭成员间，会以对方能接受的方式表达关心或担心15、我们家重视情感的交流，每个人都能感受到爱和关心16、我们家可以接受家庭成员当众表达各种情绪，比如哭出声来，拥抱等E家庭行17、我们家有被全体家庭成员都认可的相对固定的生活规律和家规为方式18、当有人违反家规，会受到严厉的批评和相应的处罚19、针对突发情况，我们家有预案，知道怎样处理20、家庭状况

10、有变化时，家庭平常的生活规律和家规能够比较容易的做相应调整或改变F总的功能21、我们家经常会安排一些家庭活动，大多数家庭成员都会参加22、发生危机时，家里人能相互支持23、我们家每个人，都能被其他家庭成员接纳和认可24、家庭的气氛比较好，能够将自己私密的事情与其他成员分享25、我们家的成员能够彼此信任和信赖社会大众对家庭暴力的了解情况调查问卷指导语：这是一份有关社会大众对家庭暴力了解情况的调查，请根据您的真实情况，在最符合的选项上打钩。您的所有信息将会严格保密，谢谢您的参与！填写基本信息1、性别0男0女2、年龄。20岁以下。41-50岁Q51-60岁Q6020-30岁岁以上020-30岁31-40岁3、婚姻状况。未婚。初婚有配偶Q再婚有配偶。离婚或丧偶4、生育状况。尚未生育Q已生育一个。已生育两个及以上5、受教育程度。初中及以下。硕士及以上。60。高中/中专岁以上Q大专0本科6、个人月收入。无固定收入。5000及以