重点新材料首批次应用保险补偿申报表.docx

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1、重点新材料首批次应用保险补偿申报表新材料生产单位基本情况单位名称单位性质央企地方国企口民营企业外资企业其他,口中小微企业口专精特新小巨人企业口国家级制造业单项冠军统一社会信用代码法定代表人注册地注册资本股权结构（填写所有持股人名称和持股比例）主营业务通讯地址员工总数研发人员数年主营收入（万元）研发经费占比联系人联系电话（手机）投保新材料情况投保新材料名称对应目录版本及序号年版第号成功研制时间产业化时间年生产量投保数量与用户合同中，投保新材料的合同金额（万元）保险金额（万元）保险费率（%）保费金额（万元）申请补贴金额（万元）承保保险公司名称投保时间年月日保险期间年月日至年月日保单号投保新材料主要

2、技术指标（根据指导目录要求，填写产品检测报告中实际参数，相应指标须全部体现。）与投保新材料相关的核心技术与知识产权情况（填写附表1发明专利汇总表）获得国家、省级有关科技研发等支持情况（填写附表2获得中央财政资金支持项目情况一览表）新材料用户单位基本情况单位名称单位性质法定代表人注册地注册资本主营业务通讯地址联系人联系电话（手机）该新材料的年使用二t该新材料的应用情况请说明采购投保新材料用于生产何种产品（器件、部件、整机名称）。新材料生产单位关于申报内容真实性的承诺我单位郑重承诺：1提交材料扫描件与原件核对一致，不涉及国家秘密；2 .与用户单位之间不是关联企业；3 .用户单位不是贸易商性质企业；

3、4 .投保新材料未应用到享受过保险补偿政策的首台套装备；5 .近3年内在质量、安全、环保等方面未发生重大事故，不属于失信被执行人；6 .提交材料均真实、有效，符合年度新材料首批次保险补偿申报要求。以上承诺如有不实，愿承担相应责任。（申报单位法定代表人或授权签字人签字/公章）年月日承保保险公司关于填报内容真实性的承诺我单位承诺新材料投保情况真实无误，如有不实，愿承担相应责任。承保保险公司：（法定代表人或授权签字人签字/公章）年月日我单位承诺新材料投保情况真实无误，如有不实，愿承担相应责任。保险经纪公司（如有）：法定代表人或授权签字人签字/公章）年月曰省级工业和信息化主管部门或中央企业意见经审核（

4、填写附表3）,申报材料口是/口否真实、有效，口是/口否符合年度新材料首批次保险补偿申报要求，口是/口否同意推荐。（签字/盖章）年月曰备注：金额的数据均以人民币为单位，申请补贴金额不保留小数点（直接舍去）。发明专利汇总表申报单位：序号发明专利名称专利号授权时间专利权人专利权人与申报单位关系I填表说明：1.如专利权人与申报单位不同，需填写“专利权人与申报单位关系二近三年获中央财政资金支持项目情况一览表申报单位：序号申报单位项目名称投资情况项目建设内容项目建设地点（XX省XX市）支年份获持份专项类别国家组织部门项目实施情况在相关绩效评价、监督检查中存在的问题项目批复（或合同规定）实施期项目延期情况验收情况备注计划总投资已完成投资到位财政资金是否经批准延期准位批单延期后的项目实施期否成收是完验收果验结填表说明：1项目建设内容应与项目批复的建设内容一致。2 .项目实施情况应该包括实施进度，是否达到批复预期目标等。3 .如在相关绩效评价、监督检测中存在问题，则须明确填写在哪一年度由哪个部门组织的绩效评价或监督检查，存在什么问题等内容。没有问题则填无。4 .如近三年没有承担过中央财政资金支持项目，则在项目名称中填写无。5 .禁止填写涉密项目信息。