阳山县殡葬基本服务项目免费申请表.docx

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阳山县殡葬基本服务项目免费申请表编号：遗体火化殡仪馆名称：基本情况逝者情况姓名性别年龄民族生前身份证号码死亡时间户籍所在地省县（市、区）镇（街道）村（居）委会原住址死亡证明1 .正常死亡的，须出具：居民死亡医学证明（推断）书第四联（居民死亡殡葬证）2 .非正常死亡的，须出具：居民死亡医学证明（推断）书笫四联（居民死亡殡葬证）及尸体处理通知书免费类别阳山县户籍居民口尚未登记入户婴儿社会福利院抚养儿童口驻阳山部队现役军人口无人认领遗体申请（承办）人情况姓名性别年龄身份证号码与逝者关系户籍所在地省县（市、区）镇（街道）f（居）委会单位、住址与电话殡葬基本服务项目免费清单县殡仪馆审查意见年月日项目免费金额普通殡葬专用车遗体接运费遗体消毒费3天以内普通冷藏柜遗体存放费（无人认领遗体除外）小型遗体告别厅租用费普通火化设备遗体火化费简易标准型骨灰盒（蛊、缸）1年内骨灰寄存费合计人民币（大写）万仟佰拾元丧属（承办人）签名：业务员签名：说明：1.申请表填写及其相关资科必项真实、合法、完整如有虚假将承担相关责任。2.本申请表一式3份，1份由县殡仪馆留存，1份由县民政局留存，1份由县财政局留存（每份均应附上有关证件、证明的复印件）。