青岛市创业孵化与投资基金无偿资助项目申请表.docx

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1、青岛市创业孵化与投资基金无偿资助项目申请表（“千帆计划”专项）项目名称：申报单位（或筹）：企业法人代表（或拟）:所在孵化器（或拟）：主管部门：项目起止时间：年月至年月青岛市科学技术局制二。一六年填表说明1填写内容务必真实有效，并承担相应法律责任。2 .申报者须附加与项目申报主体相对应的、有效的人才证明材料，否则视为资格审查不合格。3 .项目投资总额是指用于本项目产业化技术开发所发生的费用，其自筹资金来源包括股东出资、银行贷款等，项目资金预算科目应与技术开发任务相一致，不包括土建、装修等与项目研发无直接关系的费用。4 .项目申报时，尚未完成企业法人注册的可填拟（或筹）,如：拟注册资本、拟注册地址

2、（孵化器）、拟注册的企业名称等。5 .项目主管部门为项目所在（或拟在）孵化器的区（市）、功能区科技主管部门。一、企业与项目基本信息项目名称企业名称所属技术领域新材料口先进制造口信息技术口生物技术口新能源口节能环保口其他领域口所在区市营业执照注册号机构代码注册资本企业主营业务联系人姓名：邮箱：手机：注册地址注册时间企业类型如是股份公司请列出前三位股东投资额及所占股份比重1、2、3、职务姓名创业前单位及职务职称学历/学位手机企业法人董事长总经理技术负责人员工总数母公司或长期协作单位名称、地址项目研发总投资（万元）投资总额其中自有资金资金来源申请资金申请资金不得高于自有资金项目类型优秀创业人才团队姓

3、名证明材料名称及说明：人才类型创新创业大赛获奖大赛名称证明材料名称及说明：获奖名次项目申请人已有有效知识产权或批文（可复选项）授权发明专利件申请发明专利件授权实用新型专利件口软件著作权项口授权药品批文口授权医疗器械批文其他口独立知识产权口合作研发购买技术其他二、项目验收考核指标1项目内容：（提示：项目产品的研究内容、技术创新点与实施效果、项目产品的应项目内容用领域等）。与验收考核2.考核指标：（项目预测指标应与企业实际运营指标基本一致）指标（不超总体指标：（项目实施期内计划完成投资总额、形成产能、就业人数）；过200字）技术指标：（项目产品性能指标、申报发明、实用新型专利、软件著作权数及相关认

4、证等）；经济指标：（项目验收时，项目累计实现收入三、管理与研发团队情况企业管理团队企业核心管理团队成员姓名性别年龄任职最高学历主要工作经历/主要成就/教育背景姓名性别年龄任职最高学历主要工作经历/主要成就/教育背景姓名性别年龄任职最高学历主要工作经历/主要成就/教育背景博士及副高职称以上研发人员（含海归）姓名职称性别年龄最高学历主要工作经历/主要成就/教育背景项目研发团队姓名职称性别年龄最高学历主要工作经历/主要成就/教育背景姓名职称性别年龄最高学历主要工作经历/主要成就/教育背景四、财务与投资情况上一年度财务数据（万元）（新成立企业可不填）项目项目主营业务收入主营业务成本主营业务利润研发费用

5、投入市场费用人员费用营业外收入总资产净资产负债率财务预测（万元）项目第一年第二年第三年主营业务收入主营业务成本主营业务利润五、申请企业法人或团队负责人承诺本人郑重承诺：项目申报材料所有内容及相关附件真实，如通过立项将保证各项指标按期完成，财政资金专款专用，并自愿接受社会监督，承担相关法律责任。承诺人：单位公章：年月日六、所在孵化器及主管部门意见所在孵化器意见：（扫描上传）负责人（签章）：（单位盖章）：年月日区（市）科技局意见：（经区市科技局审核同意后，通过申报系统完成提交）年月日商业计划书（编写提纲）（提纲中材料编写的提示内容，请在提交前删除）一、项目概要（对项目总体情况的概括描述，包括项目的

6、目标产品、应用领域、市场前景、团队主要成员、技术创新点、知识产权、商业模式、投融资计划、预期经济社会效益等，不超过500字）。二、技术与产品1技术方案1.1 项目的技术路线及原理1.2 主要研究内容、技术性能指标1.3 创新性与先进性分析2 .新产品开发可行性2.1 现有技术优势、知识产权，拟申请知识产权2.2 技术与产品成熟度3 .产业化开发能力与基础3.1 核心研发团队描述3.2 产业化开发基础与能力3. 3产品技术标准和质量检测标准情况3.4下一步产品开发方向、产品商标注册计划三、产品市场分析1行业及市场概述（简要介绍国内外行业状况、市场总体需求状况，要有数据分析、对比）。2 .项目产品

7、（服务）的市场需求程度分析产品（服务）市场可接受的容量，国内、外市场趋势预测和市场机会。3 .项目产品（服务）的目标市场结合产品（服务）优势、团队优势，确定本产品（服务）的目标顾客、目标市场和市场竞争力，产品所处市场发展阶段（空白/新开发/高成长/成熟/饱和），可能的市场地位和市场份额。4 .行业政策市场销售有无行业管制，公司产品进入市场的难度分析、进入该行业的技术、贸易壁垒Q四、竞争性分析1项目产品（服务）的主要竞争者有无行业垄断。描述主要竞争对手产品（服务）的情况等，包括公司实力、产品情况（种类、价位、特点、包装、营销、市场占有率等），潜在竞争对手情况和市场变化分析。5 .项目产品（服务）

8、竞争优势从产品（服务）的优势、进入市场机会（空白/新开发/成长/高成长/成熟/饱和）、营销优势、行业的认知、企业管理优势等多方面分析与市场同类产品的竞争优势。如果产品已经在市场上形成了竞争优势，请说明与哪些因素有关（如成本相同但销售价格低而形成销售价格优势以及产品性能、品牌、销售渠道优于竞争对手产品）6 .未来可能出现的替代产品、技术、服务的描述五、商业模式1 .项目产品（服务）的开发、生产（服务）策略从利用企业优势、合理组合各种资源出发，描述对产品（服务）开发、生产、销售进行的合理策划，以提高产品（服务）综合竞争力，满足市场的需求，在较短时间内开发和生产出具有竞争力的产品（服务）。2 .项目

9、产品（服务）的营销策略制定产品（服务）市场的推广计划，制定产品销售（服务）计划，及制定计划时所采取的各种策略。3 .项目产品（服务）获利方式阐述企业所针对的市场竞争环境、竞争优势与不足，分析和制定产品（服务）的最佳获利方式（其中可分析技术的先进性对获利方式的贡献程度等）以及制定产品销售计划时所采取的各种策略。4 .企业发展计划提出（分析）企业未来1-5年的定位及发展规划和阶段目标。分析创业项目的发展对企业成长的重要性，描述创业项目在企业发展规划中所占份量（要有数据）。六、项目风险分析1 .市场风险与应对措施分析可能产生的市场风险因素（客源流失、市场疲软、价格波动等）对产品市场的影响和敏感度。2

10、 .竞争风险与应对措施分析主要竞争对手带来的竞争风险因素（经济实力、产品价格优势等）对竞争力的影响和敏感度。3 .管理风险与应对措施分析企业管理活动中可能产生的管理风险因素（人事、人员流动、关键雇员依赖等）对企业成长的影响和敏感度。4 .技术风险与应对措施分析企业的研发能力与风险、新产品的技术门槛与风险因素（国家产业政策调整、国外新技术突破等）对新产品的开发生产的影响和敏感度。七、企业管理1管理团队结构组成（企业管理团队主要成员的结构、从业经验与优势、股权结构等）5 .研发团队基础与优势6 .企业管理制度建设7 .企业财务管理制度八、项目投融资计划1投融资计划（项目总投资，申请财政资金、自筹资

11、金）8 .资金来源说明（自筹资金来源）3.申请资金用途与预算说明一、经费支出单位：万元.序号预算科目名称合计其中申请自筹经费资金预算金额来源1（一）直接费用21.设备费3（1）购置设备费4（2）试制设备费5（3）设备改造与租赁费62.材料费73.测试化验加工费84.燃料动力费95.差旅费106.会议费117.国际合作与交流费128.出版/文献/信息传播/知识产权事务费139.劳务费1410.专家咨询费1511.其他支出16（二）间接费用17其中：绩效支出二、专项经费购置设备明细（对应上表的序号3（1）购置设备费，如无可不填）序号设备名称购置时间产地规格数量单价总价备注1234合计二、申请资金预算说明（根据科技经费的使用规定，结合项目主要任务和目标，说明每项经费开支必要性）4 .未来融资计划与方式（融资时间、数量、股权、债权等方式）1在孵企业法人身份证及营业执照扫描件（在孵企业必须）5 .符合项目申报主体要求的证明材料，如优秀创业人才与创办企业间的有效证明（必需）6 .有效专利证书、软件著作权、知识产权转让协议7 .项目自有资金承诺与来源证明8 .特殊行业许可证（如是，必需）9 .新产品检测报告10 上一年度财务审计报告或财务报表（一年以上在孵企业提供）11 其他相关附件