青岛电影学院高校校长基金申请表.docx

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青岛电影学院“高校校长基金”申请表成果名称转移转化方式口成果转让授权许可口作价投资口其他转移转化价格（价格确定方式）成果价值评估报告（口有口否）口协议作价价格：口挂牌交易挂牌价：口拍卖起拍价：成交价：口其他成果完成人（在校师生）对于成果的自评意见（含价值判定依据、对学术的影响评价及涉密状况等）成果完成人签名：年月日所在部门意见部门负责人签名（单位公章）：年月日成果转移转化管理部门（科研处）意见部门负责人签名（单位公章）：年月日成果转移转化评审专家组意见专家组负责人签名：年月日校长审批意见校长签章：年月日成果转移转化结果、资金分配使用情况附件：1.受让意向书或转移转化协议或投资协议（需盖公章，含成果名称、价格、付款方式、有效期限等）及受让方身份或资质证明材料;2 .成果证书复印件；3 .双方交易资金往来证明复印件；4 .其他材料（如评估报告、授权委托书等）。