高新技术产品评价申请表.docx

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1、附件1:高新技术产品评价申请表产品名称：产品申报编号：税务登记号：组织机构代码：企业名称（盖章）：申报地区：企业法人：法人电话：联系人：电话：手机号码：传真：企业地址：企业邮箱：填报日期：徐州市发明协会印制二零二零年一月一、产品主要情况产品类别支术领域亍业领域是否列入国家重点支持的高新技术企业领域目录选择是否列入江苏省高新技术研究开发领域目录选择是否列入江苏省优先发展的高新技术产品参考目录2013目录选择产品功能及用途（150字）项目来源技术来源（1）技术来源（2）产品开发形式技术权益关于技术权益的简要说明（150字）技术水平创新性先进性成熟度是否已鉴定鉴定日期鉴定水平组织鉴定单位与典型产品比

2、较说明（150字）产品采标情况产品获奖情况产品获专利情况产品主要技术性指标（150字）产品测试结果说明（150字）社会经济指标产品研制开发总人教（A）产品研制开发中大专以上科技人员数（人）用于本产品技术开发支出总额（万元）上年经济效益产量产值（万元）销售额（万元）利涧（万元）创汇（万美元）缴税金额（万元）企业整体本项产品社会效益该项目增加就业人数（人）污染物种类是否符合国家环保标准环保监测机构名称简要说明对相关产品和产业的带动作用（150字）市场情况原材料供应外销比例（）内销比例（%）是否替代进口试销价格试销起止年月至市场预测分析投产年份成本产量产值（万元）销售额（万元）利润（万元）创汇（万美

3、元）缴1税9额（万元）二、申报单位基本情况企业状况类型企业经济类型企业规模是否认定为高新技术企业是否准备申报高新技术企业主要股东及所占股份比例(150字)职工人数(A)研发人员数(A)箕雪(万兀)通过质量标准认证、企业知识产权管理规范认证情况企业承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。签名：日期：盖章：申请单位意见：盖章年月日徐州市发明协会意见：盖章年月日三、申报附件企业法人营业执照企业财务报表产品采标证明可说明申报产品知识产权归属及授权使用的证明文件特殊行业许可证检测（验）报告环保证明查新报告样机外观图片出口证明整机厂合作配套意向书或配套试验报告动物

4、试验报告专利证书用户报告特殊产品生产许可证软件著作权登记证书环境保护产品认定证书科技成果（新产品）鉴定证书临床批文新药证书其他计划立项证明（合同）质量体系、环境体系认证证书高新技术企业证书计量器具样机试验合格证书获奖证书药品GMP证书通讯、电力入网证农肥、农药登记证银行信用评价证明其他需要提供的附件材料备注：1、如果表格中有关内容填写不下，可另附纸；2、任何虚假材料将招致评价报告的无效；3、以上表格，WOrd版发送到；4、纸质版快递到：江苏省徐州市泉山区欣欣路1号澳东印象城酒店B号楼308室徐州市发明协会孟庆才收电话：手机:邮编：221008附件二：高新技术产品分析报告一、产品简单概述二、技术路线三、技术水平、技术创新性四、市场需求、存在的风险五、经济和社会效益作简要的分析备注：1、如果表格中有关内容填写不下，可另附纸;2、任何虚假材料将招致评价报告的无效；3、以上表格，WOrd版发送到；4、纸质版快递到：江苏省徐州市泉山区欣欣路1号澳东印象城酒店B号楼308室徐州市发明协会孟庆才收电话：手机：邮编：221008