2023年个人根本信息表.docx

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1、个人根本信息表姓名：编号性别O未知的性别1男2女9未说明的性别口咬日期你的证件号工作单位本人姓名常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族口血型IA型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7X8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况诊治费用支付方法1城镇职工根本诊治保险2城镇居民根本诊治保险3新型农村合

2、作诊治4贫困救助5商业诊治保险6全公费7全自费8其他/药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/暴露史1无有：2化学品3毒物4射线/既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/口确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无2有：名称1_时间/名称2_时间_外伤无2有：名称时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间口家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/口/口/口_子女1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境X厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1单设2室内3室外口