苏州市围产登记表.docx

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苏州市围产登记表（一）孕产号产前记录住院号一级医疗单位：二级医疗单位：身份证号姓名：年龄：胎次：产次：职业：工作单位：电话：家庭住址：户口：市、郊、外月经初潮：岁t经量：多中少，痛经：有无杳姿1月日预产期：年月本次妊娠情况：感染（病毒）除*学物质接触放射线照射髓其他：Trv1力j11潜结婚年龄：丈夫姓名：年龄：职业：工作单位：健康状况：以往病史：结核心脏病肝炎肾脏病糖尿病血液病过敏史手术史家庭史：（包括遗传咨询）过去妊娠及分娩史孕次出生年月流产葡萄胎异位妊娠早产死胎足月产产科异常情况婴儿状况备注自然人工引广：平广：手术产名称性别出生体重kg健在死亡原因畸形体格检查发育：巩膜：黄染（有无），甲状腺：身高：厘米体重：kg,血压：mmHg（孕周）心：肺：肝：脾：乳房：乳头：浮肿：+,+,+,+,静脉曲张：小腿大腿外阴妊娠初期检查日期：孕周外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：产科检查：子宫高度cm,腹围cm,胎方位：胎心：先露：衔接：骨盆测量：骼前上棘间径：cm,骼靖间径：cm,能耻外径：cm,坐骨结节间径：cm髓|聚血型：孕妇丈夫，Rh血型，血色素：红血球：SS,分，凝血时间：分肝功能I：II：H.A.AUSR尿蛋白：尿糖：血小板计数：遗传病及先天畸形产前诊断备注：填表口期：年月日检查者：