2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍第二部分.docx

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1、2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍（第二部分）目录f刖音一、与冠脉痉挛相关的新疾病概念1 .MINOCA2.INOCA3 .肿瘤心脏病学二、对发病机制的新见解1 .遗传因素发病机制2 .A1DH2多态性与酒精代谢3 .冠脉微血管痉挛4 .药物洗脱支架植入后冠脉痉挛5 .儿童疾病、川崎病冠脉后遗症和血管痉挛性心绞痛三、诊断新见解1 .诊断标准2 .药理学冠脉痉挛诱发试验3 .IVUSzOCT4 .冠脉血管镜检查5 .CT、MRI、核医学检查6 .血管内皮功能测试和血管反应性7 .侵入性冠脉生理测试四、治疗新见解1 .日常生活管理2 .药物治疗3 .非药

2、物治疗五、向公民和患者提供信息参考文献4 .肿瘤心脏病学4.1 癌症治疗引起的血管毒性和血管痉挛性心绞痛（VSA）由于治疗的进步，除了传统的细胞毒性抗癌药物之外，还包括新的分子靶向药物和免疫检查点抑制剂，癌症患者的生存率和寿命已显著提高。然而，大多数抗癌药物都有毒性，可能引发心血管疾病；已有多种心血管并发症的报道，如高血压、心律失常、心衰、瓣膜性心脏病、缺血性心脏病和静脉血栓形成。癌症治疗引起的血管毒性可导致IHD的各种病理状况：作为功能异常的VSA;作为结构异常的动脉粥样硬化；以及冠脉栓塞引起的AMIo抗癌药物引起的心脏毒性可分为两种类型：结构损伤和功能损伤。血管毒性也可分为2种类型：1型（

3、例如尼罗替尼、帕纳替尼）,会导致长期结构损伤；2型（例如5-氟尿喀咤）是暂时性的，通常会导致功能障碍。185,186可引起VSA的最常见药物是5-氟尿口密咤（一种被归类为抗代谢药的抗癌药物）及其口服前体药卡培他滨。这些药物会诱发心肌缺血，根据最近的主要前瞻性研究，其发生率为4.0-8.5%o187-1895-氟尿喀碇和卡培他滨通过诱导血管平滑肌过度反应而引起VSA,190并对血管内皮细胞产生直接毒性。191,192其他抗癌药物，如分子靶向药物和免疫检查点抑制剂，也有报道可诱导VSAo193z1944.2 抗癌药物引起的VSA的评估和处理癌症患者VSA治疗的目的是预防MACE并继续癌症治疗。然而

4、，指南并没有提供这些方法的推荐，因为目前缺乏关于癌症患者胸痛评估和治疗的证据。既往研究报道，5-氟尿喀陡引起的VSA可以通过停用5-氟尿嚓碇或避免高剂量来有效控制。也有报道，当治疗因VSA而停止时，用CCBS或硝酸盐预处理后，再次给予5-氟尿嚏咤是有效的。195-197抗癌药物引起的VSA常发生在给药过程中。因此，当这些药物用于有抗癌药物引起的心血管毒性病史的患者时，通过给药前后的12导联ECG以及给药期间和给药后的ECG监测可能有效地检出心肌缺血和心律失常。癌症治疗引起的VSA的筛查、风险评估和治疗需要进一步的证据。二.对发病机制的新见解1 .遗传因素发病机制由于CAD经常在家庭中出现，而且

5、有些病例甚至在没有生活方式相关问题的患者中也会发生，因此有人认为遗传因素参与其中。近年来，许多参与冠脉痉挛发病机制的基因被克隆出来，2013年VSA患者诊治指南2描述了冠脉痉挛与基因多态性的关系。最近，已经证明冠脉痉挛患者中r-786TCeNOS基因突变、女性和DM均与ACh引起的心肌缺血相关。107阐明疾病的遗传因素可能有助于通过根据个人遗传信息个体化选择药物进行一级预防。2 .A1DH2基因多态性与酒精代谢在酒后醒酒期间冠脉痉挛发作更为常见，具体情况因人而异。饮酒是冠脉痉挛的危险因素，酒精的毒性作用机制之一是增加尿液中镁的排泄，导致组织缺镁。198z199乙醛是在乙醇代谢过程中形成的，与口

6、腔癌、咽癌、食道癌、结肠癌、肝癌以及乳腺癌相关，200在心血管系统中，它尤其与冠脉痉挛相关。67、201A1DH2蛋白有助于各种组织和细胞中乙醛（乙醇的代谢产物）的氧化和解毒，但主要存于在人类肝脏中。202-205此外，A1DH2基因多态性导致酒精代谢过程中乙醛水平的时间进程存在个体差异。在一项针对日本心血管疾病患者的全基因组关联研究中，显示有缺陷的A1DH2基因型（A1DH2*2）的基因座（rs671）被确定为强预测因子。206一项东亚荟萃分析也报道了A1DH2*2与CAD和MI之间的关联。207A1DH2*2在东亚人中很常见（30-50%）,在其他人群中则很少见,并且与酒精性潮红综合征相关

7、，其特征是饮酒后面部潮红、恶心、心悸、嗜睡和头痛。205另一方面，由于CSA与酒精性潮红综合征和乙醇斑贴试验阳性反应相关，208有人进行了一项病例对照研究，结果揭示了A1DH2*2和CSA之间的显著关系。与其他遗传因素一起，A1DH2*2也是冠脉痉挛的重要因素。67如果怀疑CSA,即使没有基因检测，在病史询问期间是否存在酒精性潮红或乙醇斑贴试验的结果可能会有所帮助。此外，当A1DH2*2与吸烟相结合时，冠脉痉挛的风险会协同放大。209此外,A1DH2*2在日本的MI病例中很常见，冠脉痉挛的参与也是一个因素。68A1DH2还影响硝酸甘油的生物活性。210连续使用硝酸甘油会导致其耐受性，甚至会因A

8、1DH2失活和活性氧（RoS）水平升高而导致心脏事件。205,211因此，A1DH2*2携带者对硝酸甘油的反应较差，更容易产生硝酸甘油耐药性，并且更容易受到ROS增加的影响。212,213尽管CSA发病率的种族差异尚未得到充分调查，但普遍认为东亚人比西方人更常见。8,201其原因尚不清楚，但可能是由于东亚人中A1DH2*2的患病率高和吸烟率高所致。3 一般来说，出现酒精性潮红时应建议戒酒，如果怀疑出现CSA,则更应建议戒酒。另一方面，即使没有饮酒性潮红，CSA患者饮酒也应适量,因为大量饮酒会增加体内乙醛的含量，并增加其产生影响的可能性（图8）。4 .冠脉微血管痉挛4.1 CMD和冠脉MVS的疾

9、病概念冠脉血管床由心外膜冠脉和冠脉微血管（前小动脉500-100pm、小动脉100pm、前毛细血管20mx毛细血管）组成。133、214、215在没有明显狭窄病变的情况下，心外膜冠脉仅负责总冠脉血管阻力的约5%,这意味着冠脉微血管在调节心肌血流（MBF）中发挥着核心作用，调节机制的失败会导致心肌缺血，伴或不伴心外膜冠脉异常（狭窄或痉挛）。CMD是一种综合征，包括冠脉微血管和血管外因子的结构和功能改变，导致冠脉血流受损，最终导致心肌缺血和梗死。131,216表7.基于临床情况的CMD临床分类分型崎床表现综合症主要致病机制1型CMD,非阻塞性CAD或心肌病心绞痛等同症INOCAsMINOCA、章鱼

10、壶综合征、PCICABG后血管平滑肌功能障碍、血管重塑、血管内皮功能障碍2型CMD心肌病或解膜病呼吸困难运动不耐受DM性心肌病、AS、心脏淀粉样变性、法布里病、心肌炎、高血压性心脏病、DCM血管平滑肌功能障碍、血管重塑、微血管稀疏、管壁受压3型CMD阻塞性CAD心绞痛等同症慢性冠脉综合征、急性冠脉综合征血管平滑肌功能障碍、血管重塑、血管内皮功能障碍4型CMD医源性常常无症状择期PC1后、择期CABG后、心脏同种异体移植血管病变管腔狭窄阻塞、自主神经功能障碍、全身炎症反应CABG二冠脉搭桥手术；CMD=冠脉微血管功能障碍；INOCA=冠状动脉非阻塞性心肌缺血；MINoCA=冠状动脉非阻塞性心肌梗

11、死；PC1=经皮冠脉介入治疗。（改编自CreaF等，2014,1322023.16）根据临床情况，对CMD进行临床分类，有4种类型：非梗阻性CAD或心肌疾病的CMD（I型）、心肌病或瓣膜病变的CMD（2型）、梗阻性CAD的CMD（3型）和医源性CMD（4型）（表7）。10,14,16,131J32CMD被认为不仅在INOCA/MINOCA中发挥重要作用，而且在心外膜CAD、原发性心肌病、章鱼壶综合征、HF（尤其是HFPEF）中也发挥着重要作用。众所周知，在劳累时或休息时出现心绞痛样症状并接受CAG的患者中，存在心外膜冠脉既未发现阻碍血流的严重狭窄病变，也未发现冠脉痉挛的病例,此类病例被诊断为M

12、VA,在CMD临床分类中被认为是1型CMDoCOVADIS小组提出了MVA（1型CMD）的诊断标准（表8）。10,16MVA的诊断标准包括劳累或休息时的心绞痛症状、心外膜冠脉无明显器质性狭窄、缺血证据和CMD,包括（1）冠脉微血管扩张受损，表现为对腺昔的冠脉灌注反应增加；（2）冠脉MVS;（3）1MR增高；（4）冠脉血流速度减慢（慢血流现象）217（表8）。表8,微血管性心绞痛（MVA）的诊断标准1、心肌缺Ifc1的症状劳力性和/或静思性心肌缺也心绞凝样症状（例如.呼吸短促）2J渭I塞性CAD 冠脉CT评估 通过收入性CAG评估 上述检在心外腹冠脉未见明显狭窄病变3 .心肌缺*的证明胸痛发作期

13、间仃缺质性ECG变化。负荷相关的胸蒯和/或缺也性ECG变化4 .冠状微IM管功能隙碍（CMD） 冠脉血流储备M少 冠脉微肌管痉字（药物激发试检中近现症状和缺血性ECG变化无心外腴破脉痉蜜） 微解环阻力指数（IMR）增岛 冠脉慢血流现象CnMI帧计数25）CAG=冠脉造影；CT=计算机断层扫描；TIM1=心肌梗死溶栓治疗。（改编自CreaF等，2023.16）在个别情况下，心外膜冠脉和冠脉微血管的结构异常（器质性狭窄）和功能异常可能重叠,导致心肌缺血（图5,第1.2.3章节）。排除心外膜冠脉狭窄的情况构成INOCAo尽管CMD的病理生理学尚未完全阐明，但据报道，细胞内ROS过量产生的氧化应激和相

14、关的炎症反应是CMD的机制。218止匕外，据报道,ROS对RhoA/Rho激酶的激活、NO对血管舒张的抑制以及内皮素1（ET-1）对血管收缩剂活性的增强与CMD相关。16,219在心外膜冠脉痉挛和高IMR的患者中，抑制Rho激酶可降氐IMR,表明Rho激酶参与了CMD的发病机制。138,1421.2 冠脉MVS的流行病学MVS于1998年在日本首次报道。103,220MVS的诊断基于以下发现；冠脉内给予ACh或麦角新碱可引起心肌缺血（心绞痛症状、ECG缺血性改变、心肌产生乳酸）和冠脉血流速度减慢（造影剂延迟和TIMI帧计数增加），但没有明显的心外膜冠脉痉挛。10、55、101、220、221冠

15、脉MVS被认为会导致供应性缺血而心肌需氧量不增加。在实际报告中，MVS在绝经后女性中更为常见，她们通常仅在夜间或清晨静息时出现心绞痛，但也伴有劳力性心绞痛。220还报道了劳力时ECGST段抬高的病例。222在欧洲和美国，MVS在女性中比男性更常见，并且与静息和劳累时的胸痛相关。157,223MVS本身可引起心绞痛，但也有人提出，当冠脉痉挛激发试验中发生心肌缺血而心外膜冠脉痉挛不明显时，MVS会有助于心外膜冠脉痉挛引起的VSA中的心肌缺血。104心外膜冠脉痉挛合并MVS在女性中更常见,除了典型的心绞痛症状外,持续30分钟的胸痛病史在女性中更常见。104尽管MVS患者的预后不错，但也有一些MI病例的报道。46、105、112、224INOCA和MINOCA的MVS患病率已有报告（表9）o冠脉痉挛激发试验中冠状窦血乳酸测量率因研究而异，但据报道,诊断为INOCA的患者中有13-53%存在MVS,55、105、157、225-227和16-54%被诊断为MINOCA的患者存在MVSo16z46,226z228,229MVS还可能引起由冠脉器质性狭窄病变引起的不稳定心绞痛的缺血，并且可能在一般情况下调节缺血性心脏病的发病机制。230表9.INOCA