2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍第三部分.docx

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1、2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍（第三部分）三.诊断的新见解1.诊断标准直到2008年，日本根据各机构独立采用的诊断标准诊断VSA。292血管痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛）患者诊治指南（JCS2008年和2013年）1、2参考了既往报告和其他研究结果，统一了VSA的诊断标准。1,2安江等人指出即使不进行CAG,只要服用硝酸甘油后心绞痛发作迅速消失，并且满足以下5项件中的任何一项，即可诊断VSA:（1）在静息时发作，特别是在夜间和清晨；（2）运动耐量昼夜变化明显（特别是清晨运动能力下降）；发作时ECG伴有ST段抬高;因换气过度（呼吸过度）诱发发作；

2、（5）CCB可以抑制发作，但受体阻滞剂则不能抑制。2932013年指南修订版基于此声明，2这也反映在自该修订以来制定的VSA诊断标准的国际标准化倡议中。9,2942013年修订的指南大纲没有变化，在诊断标准中设立了参考项目，并设置了3个等级的诊断标准确定、疑似和不太可能。2然而，自2013年修订以来，是否将弥漫性冠脉痉挛纳入药理冠脉痉挛激发试验的阳性诊断标准一直存在争议，需要进一步积累相关证据。本次重点更新基于国内外证据，将弥漫性冠脉痉挛作为CAG的阳性诊断标准。下面提供VSA的诊断标准,确诊/疑似“VSA的诊断标准如果满足以下任何一项条件和以下一项要求，则认为存在确定或疑似的VSAo如果都不

3、满足，则判定这种情况不太可能是VSA。临床上，明确的VSA和疑似的VSA均被诊断为VSAo#参考项H在含服硝酸盐后迅速消失的一种心绞痛样发作，且至少符合以下4项中的1项：Id：静息时出现,尤其是在夜间和清晨之间：2 .观察到运动耐受性的显著正夜变化特别是消展运动能力下降）；3 .可由过度换气漆发；4 .CCB可抑制发作,1H受体阳断剂不能抑制.图I1VSA的渗断流程。缺血性改变被定义为在12导联ECG上至少府两个相邻导联中记录到（）.1mV或以上的短哲ST段抬高0.1mV或更多的ST段压低或新出现的倒置U波。如果缺血性心电图改变延长，患者应按照急性冠状动脉综合征管理指南的指示进行治疗，I72:

4、检查包括在心导管和过度换气试验期间进行冠脉痉挛激发试验.在ACh或麦角新碱激发的冠脉食孽试脸中，冠脉造影中冠脉痉孽的阳性发现被定义为“冠脉的短鬻、完全或亚完全局灶性闭塞（冲）。.狭窄），具有心肌缺血（心经痛和缺血性ECG变化）的征象症状的冠状动脉，或在冠状动脉的两个或多个相邻节段中诱发出X）九弥漫性血管收缩”,*7w71.1.1条件（1H3）中的任意1项自发性发作。（2）非药物性冠脉痉挛激发试验（如过度通气试验和运动试验）阳性。（3）药理学冠脉痉挛激发试验（如ACh和麦角新碱）阳性。1.1.2必要条件明确的VSA:当发作期间ECG上清楚地观察到缺血性变化时(*1),当ECG结果处于临界状态但在

5、检直中明确发现心肌缺血或冠脉痉挛时(*2)r则认为患者有明确的VSA并且患者有与VSA一致的病史和发作期间的症状；或发作时无ECG变化或未进行ECG检查，满足21项参考项目，且检查(*2)明确发现心肌缺血或冠脉痉挛时。疑似VSA:发作时ECG出现缺血性改变,且各项检查均未明确发现心肌缺血或冠脉痉挛，则认为患者有疑似VSA;(*2),或发作时ECG无变化或未进行ECG检查，参考项目1项，且任何检查均不能明确发现心肌缺血或冠脉痉挛时。*1:缺血性改变定义为12导联ECG上2个连续导联记录的短暂ST段抬高0.1mV.ST段压低O.1mV或新出现的负向U波。如果缺血性ECG变化持续时间较长，则应按照A

6、CS治疗指南中的指导对患者进行治疗。17*2:检查包括心导管检查期间的药理学冠脉痉挛激发试验和过度通气试验。截至2013年指南修订时,在使用ACh或麦角新碱进行药理学冠脉痉挛激发试验时，是否将弥漫性冠脉痉挛纳入CAG冠脉痉挛的阳性诊断标准中尚无定论。然而，国内外一些报告将弥漫性冠脉痉挛作为阳性诊断标准。9,101,106,112,157在本指南重点更新中，冠脉痉挛的阳性诊断标准与之前的发现一起进行了更改和定义如下：167,295-298冠脉短暂、完全或次全局灶性闭塞(90%狭窄)，伴有心肌缺血的体征/症状(心绞痛和缺血性ECG改变)或冠脉2个连续节段引起90%弥漫性血管收缩。1.1.3参考项目

7、服用硝酸盐后迅速消失的类似心绞痛的发作，并且至少满足以下4项中的一项：(1)在静息时出现，特别是发生在夜间和清晨之间；(2)运动耐量昼夜变化明显(特别是清晨运动能力下降);(3)过度换气(呼吸过度)所致;(4)CCB可以抑制发作，但受体阻滞剂则不能抑制。2 .药理学冠脉痉挛激发试验2.1 概述心导管插入术期间的药理学冠脉痉挛激发试验涉及选择性冠脉内注射ACh或麦角新碱,然后进行CAGo血管痉挛性心绞痛(冠脉痉挛性心绞痛)患者诊断和治疗指南(JCS2013)2和JCS2018慢性冠心病诊断指南18已经包含了该激发试验的概述和新发现，从那时起就添加到这里。激发试验旨在证明静息心绞痛患者的冠脉痉挛，

8、或在有胸痛但没有明显冠状动脉狭窄的患者中，排除冠脉痉挛。有进行该激发试验指征的患者还包括一些劳力性心绞痛和心肌梗死的病例（参见第1.13章）。激发试验检测冠脉痉挛的敏感性和特异性都很高,为80%-90%oVSA活性较低的患者或在激发试验前接受过抗痉挛药物治疗的患者，其敏感性会降低。多支冠脉痉挛患者的长期预后较差。2017年8月25日，OVISOTFORINJECTION0.1g的追加适应症获得批准，ACh激发试验于2018年正式纳入日本健康保险。静息心绞痛在日本很常见，CAG经常证明存在冠脉痉挛。299,300冠脉痉挛的代表性药理激发试验包括ACh167或麦角新碱301激发试验。此外,在既定病

9、例中进行任何侵入性激发试验之前,必须获得充分的知情同意。2.2 ACh激发试验ACh通过从内皮释放NO来发挥血管舒张作用，同时也强烈收缩血管平滑肌。对变异型心绞痛患者的临床研究表明，选择性冠脉内注射ACh可引起冠脉痉挛，具有高度敏感性和特异性。167,295,296因为很多机构，特别是在日本，都报告了类似的结果，297该测试已被确定为激发测试，以诊断作为心绞痛发病机制的冠脉痉挛。需要注意的是，通过这种激发试验，特别是冠脉痉挛高度活跃或多支冠脉痉挛的患者，所激发的冠脉痉挛可能是严重的、广泛的、持续的，可能会引起低血压、心源性休克、严重心律失常、心脏骤停等严重情况。在这些情况下，需要冠脉内输注硝酸

10、盐（硝酸甘油或硝酸异山梨酯）来缓解痉挛。低血压需要使用升压药物（去甲肾上腺素），严重心律失常应立即治疗。A.ACh激发试验的标准方法167、295-297、302、303左右冠的控制性CAG:采用适当的投影进行CAG,以确保每条冠脉的分支得到最佳分开。ACh注1寸后,在同一投影中重复CAGo右心室插入临时起搏电极：进行备用起搏（40-50次/分钟），因为ACh给药，特别是右侧冠脉给药，可能会引起短暂的严重心动过缓。左冠注射ACh:分别将溶解在37。C生理盐水中的20、50.100gACh（浓度调整为每份ACh溶液体积为5m1）注入左冠,历时20秒。每次注射开始后1分钟进行CAGo如果ECG出现

11、缺血性改变或胸痛，则当时进行CAGo应每隔5分钟给予一次ACh剂量。右冠注射ACh在20秒内向右冠脉注射20或50g（各5m1溶液）。CAG的时间与左冠脉相同。给予硝酸盐后行左右CAG:将硝酸盐注入每支冠脉,在冠脉最大扩张时进行CAGo没有原则规定从哪条冠脉，是左冠还是右冠，开始激发试验，但从要评估激发痉挛的冠脉分支数量的角度来看，左冠通常为先，因为为了缓解激发的冠脉痉挛而使用了硝酸盐后，就不能进行对侧冠脉的痉挛激发试验。小剂量（20g）Ach通常会引起自发性发作次数多且疾病活动度高的患者冠脉痉挛。如果预期在自发性发作和广泛而严重缺血期间，发生低血压或严重心动过缓的情况下，推荐从较小剂量（10

12、g）开始。由于ACh的半衰期极短，与麦角新碱引起的痉挛不同，因此激发的冠脉痉挛在许多情况下会自发缓解。换句话说，冠脉内输注Ach激发的冠脉痉挛通常不需要给予硝酸盐，并且不影响对侧冠脉的激发试验，使其可用于诊断多支冠脉痉挛。296由于多支冠脉痉挛发作通常很严重，并且是变异型心绞痛病例的预后因素之一，296,304准确的诊断和治疗对于改善这些患者的预后非常重要。B.ACh激发试验的敏感性和特异性167,297,305,306对非典型心绞痛患者的调查167,303表明，在121例患者中有112条（93%）和162条冠状动脉中有144条（89%）观察至（JAch激发的痉挛（敏感性89-93%）,基于发

13、作时的ECG可预测其冠脉发生痉挛。在激发痉挛的患者中，66%观察到ST段抬高，31%观察到ST段压低,3%观察到负向U波。在超过2/3的患者中，需要50g的ACh才能引起左冠和右冠痉挛。另一方面，一项对无明显冠脉狭窄的非典型胸痛患者的研究167显示,86例患者中ACh未引发冠脉痉挛:特异性,100%）,在某些病例中观察到轻度至中度血管收缩和血管舒张。一项针对严重冠脉狭窄（90%）患者的研究表明，16例稳定型心绞痛患者中有4例和16例有心肌梗死史的患者中有11例在激发后出现完全或次全闭塞，与狭窄部位一致。305这种激发试验的诊断意义在没有明显狭窄的患者中很高，但在严重狭窄的患者中特异性很低，这表

14、明诊断意义降低了。研究表明，在日本患者中，弥漫性和局灶性冠脉痉挛通常很普遍。由于在制定血管痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛）诊治指南（JCS2013）时缺乏证据积累，是否将弥漫性冠脉痉挛作为痉挛激发试验的阳性诊断标准尚无定论。2考虑到日本和海外报告的现状，本次重点更新将弥漫性冠脉痉挛作为诊断标准。2.3 麦角新碱激发试验麦角新碱通过刺激血清素和受体对血管平滑肌产生有效的收缩作用。一项调查发现，静脉注射麦角新碱激发的冠脉痉挛与变异型心绞痛患者的自发性发作几乎相同，307并开始了麦角新碱的临床使用，但据报道，有人因静脉注射高剂量麦角新碱而死亡。308后来，冠脉内麦角新碱激发试验的有效性得到证实，选择

15、性、小剂量冠脉内麦角新碱激发试验，已成为传统静脉注射麦角新碱激发试验的流行替代方案。309z310日本许多机构报告了麦角新碱激发试验的数据，导致其被确立为药理学冠脉痉挛激发试验，与ACh激发试验一样。变异型心绞痛患者静脉注射麦角新碱激发冠脉痉挛的发生率为48%85%,但冠脉内注射麦角新碱对变异型心绞痛诊断准确性的报道很少。与ACh一样，必须注意的是，这种激发试验可以在疾病活动度高或多支冠脉痉挛的患者中激发严重的冠脉痉挛，并且激发的冠脉痉挛可能会延长，导致严重的情况，例如低血压、心源性休克、严重心律失常和心脏骤停。在这种情况下，需要通过冠脉内注射硝酸盐（硝酸甘油或硝酸异山梨酯）来快速缓解冠脉痉挛

16、。治疗低血压时还应使用升压药物（去甲肾上腺素）。严重心律失常应立即治疗。然而，麦角新碱目前不在日本健康保险的覆盖范围内。A.麦角新碱激发试验的标准方法307-313左右冠的控制性CAG:在适当的投影下进行CAG,以保证每条冠脉分支的最佳分开。注射麦角新碱后，再次在同一投影中执行CAGo左冠注射麦角新碱：将20-60g溶解在生理盐水中的麦角新碱在几分钟内（约2-5分钟）注入左冠。每次注射开始后1-2分钟执行CAGo如果ECG出现缺血性改变或胸痛，则当时进行CAGo如果激发试验呈阴性，5分钟后在右冠进行激发试验。右冠注射麦角新碱：将20-60g溶解在生理盐水中的麦角新碱在几分钟（约2-5分钟）内注射入右冠。CAG的时间与左冠相同。硝酸盐给药后行