2023虚弱对强化血压控制的有效性和安全性的影响.docx

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1、2023虚弱对强化血压控制的有效性和安全性的影响高血压是老年人的常见问题，患病率为60%80%1虚弱被定义为对压力的反应能力降低，更容易产生负面后果，如死亡、重大心血管事件、住除伤害性跌倒或骨折2-3。虚弱的患者往往有更多的合并症,需要多种药物治疗，并且更有可能出现不良事件4。因此，对于虚弱患者的医疗决策应该谨慎。人们认为，虚弱的人应该保持血压升高的水平，以避免不良事件的发生。观察研究表明，在调整了舒张压和降压治疗后，收缩压（SBP）较高的体弱老年人的不良事件发生率较低5。在对国家健康和营养检查调查数据的分析中，SBP越高，虚弱参与者的死亡率越低，但没有虚弱的个体的死亡率越高。然而，反向因果关

2、系可能解释了SBP升高和死亡率降低之间的关联，这得到了SBP轨迹研究的支持，该研究显示，在未来2年内,SBP加速下降7。在收缩压干预试验（SPRINT）中，强化血压管理（SBP120mmHg）使高血压患者的主要心血管事件减少了29%8o然而，强化血压控制是否像对其他患者一样对虚弱患者有益尚不清楚。此外，强化血压控制的潜在好处可能会被虚弱人群治疗风险的增加所抵消。新近发表的一项研究旨在阐明SPRINT参与者的虚弱与主要心血管结果之间的关系，并确定虚弱与强化血压控制对心血管结果和不良事件的任何相互作用。该研究采用SPR1NT试验（收缩压干预试验）的数据构建虚弱指数。分别使用Cox比例风险模型和广义

3、线性模型,在有和没有虚弱（定义为虚弱指数0.21）的患者中，以相对和绝对量表测量了强化血压控制治疗效果和安全性结果的亚组差异。主要转归为心肌梗死、无心肌梗死的急性冠状动脉综合征、中风、心力衰竭和心血管死亡。研究共包括9306例患者（平均年龄67.99.4岁），其中2560例（26.7%）患有虚弱。在3.22年的中位随访中，观察到561个主要结果。在强化血压控制组和标准血压控制组中，虚弱患者的主要转归风险明显更高（调整后的危险比分别为2.10和1.85）o强化治疗对一级和二级结果的影响在相对量表上没有显著差异（除了心血管死亡率虚弱和不虚弱患者的风险比分别为0.91和0.30;P=0.01）o强化

4、治疗后，虚弱与严重不良事件的风险之间没有显著的相互作用9。SPR1NT试验的这项事后分析结果显示,虚弱的患者有更高的后续风险心血管疾病，包括心肌梗死、未导致心肌梗死的急性冠状动脉综合征、中风、急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、心血管疾病死亡和全因死亡。尽管在虚弱患者中，强化血压治疗的相对风险降低在数量上较低，但考虑到虚弱患者患心血管的风险本质上较高，这一组患者仍有望获得类似的绝对益处。上述研究的临床意义如下：1虚弱亚组发生严重不良事件的风险没有增加心血管疾病虚弱患者管理的困境是心血管疾病虚弱是一个越来越重要的医疗保健问题，在社区居民中的患病率为4%59%10,在65岁以上的患者中为12%20%

5、,在接受经皮冠状动脉介入治疗的70岁以上的人中为27%口1。虚弱、健康状况不佳和合并症经常共存，这使得治疗决策具有挑战性。医生在治疗体弱者时往往比较保守。一项观察性研究发现,患有心力衰竭的虚弱患者不太可能接受最佳指南指导的药物治疗口2o多药治疗在虚弱的患者中也很常见口3o过度多药治疗的严重虚弱与更高的不良事件风险相关，尤其是计划外住院14。随着人口的不断老龄化，年龄最大和身体最虚弱的人群的患病率也在增加。在SPR1NT试验中，与70-80岁（27.0%）和80岁的患者更有可能被归类为虚弱（43.5%）虚弱会以不同的方式影响不同年龄的人。在SPRINT试验参与者中，生活质量受损、高收缩压、肥胖和

6、吸烟是年轻患者虚弱的最相关组成部分，而心房颤动和慢性肾脏疾病、直立性低血压、逻辑记忆和延迟回忆问题等合并症是老年患者虚弱的最大相关组成部分。由于随机对照试验的纳入标准有限，很少有纳入大量虚弱患者，这限制了后续结果的可推广性。需要更可靠的证据来支持老年人群中虚弱患者的决策。虚弱患者更有可能发生心血管不良事件先前的研究发现，虚弱与心血管疾病事件（如心肌梗死和中风）之间存在相关性4/1,而关于虚弱与心力衰竭发病率之间关联的数据很少。在上述研究中，虚弱与患心力衰竭的风险增加3倍和患心肌梗死或中风的风险增加2倍有关。McKechnie等15发现，在老年男性人群中，有虚弱的患者的心力衰竭发病率比没有虚弱的

7、患者高2倍。目前的分析值得注意，因为它揭示了在更广泛的样本中虚弱和心力衰竭事件之间的强烈关联。然而，我们没有关于心力衰竭表型（左心室射血分数降低与保留）、慢性恶化或急性新发心力衰竭表现的信息。未来探索虚弱与各种心力衰竭表现之间关系的研究将是有趣的。心力衰竭发生后，那些虚弱的人的生活质量更差，住院和死亡的风险更高16。在SPR1NT试验中，强化血压控制的主要心血管保护作用是明显的，主要是降低ADHFe虚弱患者和非虚弱患者的益处相似。2与先前研究的比较目前的分析表明，在SPR1NT试验中有或没有虚弱的患者中，强化血压控制的风险持续降低。该研究与其他报告一致。对SPRINT试验中年龄75岁的成年人的

8、事后分析表明在这个年龄段的虚弱或步态速度下降的人中，血压控制是一致的口7。在HYVET试验（高龄高血压试验）中，未观察到强化血压控制的临床益处与虚弱状态之间的相互作用，该试验招募了80岁的个体18。然而，在强化血压控制和虚弱之间的相互作用中存在一些不一致之处。一项观察性研究发现，接受联合降压治疗的收缩压130mmHg虚弱的疗养院居民的死亡率高出2倍口9o那些收缩压水平相同但未接受或仅接受过一次降压治疗的患者，其死亡率要低得多。此外,收缩压不低但接受联合治疗的居民死亡率也不高。由于观察性研究的设计，必须谨慎解释这一结果。ADVANCE试验的一项事后分析报告称，强化血压控制在预防重大大血管和微血管

9、心血管事件方面的益处有所减弱20。然而，相互作用测试在重大大血管心血管事件、心血管疾病死亡或全因死亡中并不显著。此外，ADVANCE中的FI是回顾性构建的，这限制了得出明确结论的能力。在研究强化血压控制与心血管疾病风险之间关系的各种研究中，很少有专门包括虚弱患者。随着人口结构的变化，比以往任何时候都更重要，在脆弱人群中解决血压管理策略变得越来越重要。一项专门的大型随机试验:RETREAT-FRAI1试验降低降压治疗对低收缩压虚弱受试者总死亡率的影响对居住在疗养院的80岁以上受试者的研究）正在进行中，该试验侧重于降低80岁虚弱受试人的降压治疗,其结果备受期待21。研究观察到，虚弱患者接受的血压控

10、制强度较低，在虚弱患者的强化治疗组和标准治疗组之间，收缩压差异缩小了2mmHg（11mmHg与13mmHg）o根据血压控制治疗试验组协作组织进行的一项大规模荟萃分析，收缩压下降5mmHg相当于主要心血管事件减少10%22。在虚弱的患者中，2mmHg较窄的血压差可能部分减轻强化血压治疗的效果。虚弱在强化血压控制和安全性之间没有相互作用在虚弱患者的管理中尤其重要。这项研究表明，虚弱不应成为心血管高危人群强化血压管理的障碍。在之前对SPR1NT试验的事后分析中，75岁或以上患者的严重不良事件总发生率没有差异（强化血压对照组和标准血压对照组分别为48.4%和48.3%）o强化治疗组低血压、晕厥、电解质

11、异常和急性肾损伤的绝对发生率较高17。应该注意的是,虚弱的不同定义可能会影响安全评估的结果。在TI1DA试验（爱尔兰老龄化纵向研究）中，当血压得到严格控制（130/80mmHg）时,通过虚弱表型识别的虚弱与住院风险增加有关，尽管通过临床虚弱量表识别的脆弱与不良结果的发生率无关口3。3局限性上述研究有一些局限性。首先，根据常见的心血管危险因素、病史和生活质量指标，回顾性构建FIoF1仅在基线时获得，而不是研究过程中的动态评估。其次，亚组分析往往缺乏动力。将多种因素结合起来可以克服单独检查风险因素时统计能力低的局限性24。由于虚弱是一种结合了广泛预处理风险的特征，因此这种亚组分析的威力可能会有所增加。第三，在本研究中，只有20%的虚弱患者年龄在80岁以上；因此，在将结果推广到老年患者时，需要谨慎。尽管虚弱的患者更容易发生心血管事件，尤其是ADHF,但他们仍然可以从更高强度的血压降低中获益,而不会出现不必要的更高的严重不良事件风险。小结尽管虚弱的患者更容易发生心血管事件，尤其是ADHF,但他们仍然可以从更高强度的血压降低中获益，而不会出现不必要的更高的严重不良事件风险。参考文献：略