临床检验实验室血培养操作指南.docx

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1、临床检验实验室血培养操作指南目录1 .标本的采集和运送11总体要求1. 1.1血培养的临床指征2. 1.2血培养的采集时机1.1.3血培养的次数1. 1.4血培养的采血量1.1. 5血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配1.2血培养标本的采集1.2.1皮肤消毒与防止血培养污染1.2.2标本采集部位1.3血培养标本的运送1.4血培养标本的拒收标准1. 5培养瓶的选择1.6血培养的培养周期2.几种特殊要求的血培养2.1分枝杆菌血培养2. 2婴幼儿血培养2.3导管相关的血流感染(CRBSI)2. 3.1短期外周导管2. 3.2中心静脉导管及静脉留置口(VAP)2.4感染性细菌性心内膜炎2. 4.1血培养的

2、采集时机3. 4.2需要的血培养数量4. 4.3需要的培养瓶3.血培养结果的报告方式3.1 阳性血培养的分级报告制度3. 1.1初步报告3 .1.2二级报告4 .1.3最终(书面)报告5. 2其他报告和记录6. 血培养的污染问题及其鉴别7. 血培养的质量控制7.1 血培养分析前质量控制5. 1.1病人评估5.1. 2血培养标准操作规程(SOP)的制定和培训5.13样本采集5.1.4样本运送5.1.5样本接收和处理5.2血培养分析中质量控制5.3血培养分析后的质量控制5. 3.1报告6. 3.2记录管理7. 3.3咨询参考文献当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血

3、症或真菌血症(统称血流感染)，并可感染血管外组织，临床上应该进行急症处理,应尽快采集血液进行培养。资料显示，菌血症或真菌血症发病率近10年来持续增加，2007年美国共报告菌血症发生66万例？在各种感染中居首位，且死亡率高(20%50%)。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。1 .标本的采集和运送11总体要求1.1.1 血培养的临床指征:患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：发热（238）或低温（36）,以间歇驰

4、张型多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热；寒战;白细胞增多（10.OXIO/1,特别是有“核左移”时）；粒细胞减少（101071）；血小板减少；皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第10天可出现玫瑰疹,斑疹伤寒第46天可出现暗红色斑丘血疹；昏迷；多器官衰竭；血压降低；呼吸加快（呼吸率20/分或COZ分压32mmHg）；以及肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。对新生儿可疑菌血症,还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。1.1.2 血培养的标本采集时机：只要怀

5、疑患者有血流感染的可能，在考虑使用抗菌药物之前,都应立即采集血培养标本。若患者已行抗菌药物治疗，则应选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采血培养。细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。1.13血培养的次数:要求：对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间隔（10分钟内）从不同部位（如双臂）采集23套血培养标本，做到“双瓶双侧”。如有必要，可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。在采集血培养后的2至5天内，不需要重复采集血培养只有在疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染患者的连续性菌血症时在不同时间点采血才有必要。婴

6、幼儿患者，需要同时采集2次（不同部位）血培养标本。说明：以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养组合。所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养研究表明，只做1套血培养，病原菌的检出率仅为65%,两套血培养为80%,三套血培养为96%。单瓶或单套血培养不仅检出率不高，而且难以区分污染导致的假阳性，结果很难做出临床解释，应该坚决予以废除。在抗菌药物治疗开始后的2至5天内，血液中的细菌不会立即清除。一般菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或者连续监测血培养。但有两个例外：

7、一是细菌性心内膜炎患者，对于其菌血症或真菌血症是否被清除，连续血培养可被用于评估和指导治疗；二是与感染性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌血症，对其阳性血培养的48至96小时追踪可以很好地预测复杂的金黄色葡萄球菌血症。1.1.4血培养的采血量：要求：成年患者推荐的采血量为2(30m1,每套不少于IOm1,每瓶不少于5m1o婴幼儿患者推荐的采血量应少于患儿总血容量的1%,每瓶不少于2m1。对于采用成品血培养瓶的实验室，必须按照血培养瓶生产厂家的建议，采集足够的血液标本。说明：血培养采血量是影响病原菌检出率的最重要的可变因素4,6,%一般情况下，成人菌血症患者外周血中细菌浓度为10CFUm1,成人血培养

8、采血量在230m1之间时，病原菌检出率与采血量成正比例增长4t7o儿童患者同样有数据表明检出率与血培养的采血量成正相关，但由于儿童患者血液中病原菌浓度较高，一般约为成人血流感染病原菌浓度的10倍，血培养标本量无需等同于成人。但是，儿童也可能发生低水平的菌血症，血培养采血量要根据患儿的血容量和年龄确定。1.1.5血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配要求：以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶,剩余标本再接种入厌氧瓶。说明：采用一个需氧瓶和一个厌氧瓶的血培养组合与采用2个需氧瓶的组合相比，可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。真菌

9、和严格的需氧菌（如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌）几乎全部只能从需氧瓶中分离到。1.2血培养标本的采集1.2.1皮肤消毒与防止血培养污染要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，碘酊的作用时间不能少于30秒，碘伏的作用时间则需要152分钟。说明：碘酊与洗必泰的效果大体相当。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此在静脉穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2个月的婴儿皮肤的消毒。对年龄小于2个月的新生儿,需使用70%的异丙基乙醇进行皮肤消毒。消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果。1.2.2标本采集部位要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。必要时从下肢静脉采血做

10、第三套血培养。说明：不建议采集动脉血，其诊断价值不高，且增加了抽血污染的机会。尽量避免从静脉留置导管采血培养，因其常伴有高污染率口。，U,。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读（参见3.4导管相关血流感染）。1. 2.3减少血培养污染的注意事项要求：采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照1.2.1所述皮肤消毒方法操作，并等待足够消毒时间。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触待穿刺部位,除非带有无菌手套。不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论

11、采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是W3%。研究表明，经过专门培训的熟练抽血者采集血培养的污染率为3%,而未经培训的住院医生和护士污染率则达11%。因此对临床护士就血培养标本采集进行专门的、严格的培训是非常必要的。2. 3血培养标本的运送要求：传统手工血培养方法一般孵育7天。自动化血培养系统的标准血培养周期为5天。5天后阴性血培养标本无需常规进行转种。说明：自动化血培养系统的标准血培养周期为5天，包括布鲁杆菌、流感嗜血杆菌、放线杆菌、心杆菌、侵蚀艾肯菌、金杆菌以及营养变异链球菌等的培养周期都是5天ci51o对怀疑为感染性心内膜炎患者的血培养也不必延长培养时间。有研究表明，自动化血培养系

12、统一般能在34天内检出95%97%的有临床价值的细菌和真菌，但目前仍然推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间。3. 几种特殊要求的血培养3.1 分枝杆菌血培养要求：必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养都必须孵育至少4周。培养温度为2530。说明：虽然分枝杆菌并不需要特别复杂营养的微生物，但是为了更好地从血标本中分离出分枝杆菌，需要在肉汤培养基中补充脂肪酸（如油酸）、白蛋白和二氧化碳。一些分枝杆菌菌种（如日内瓦分枝杆菌、嗜血分枝杆菌）还需要分枝菌素、血红素、血红蛋白或枸檬酸铁钱这样的添加剂。说明：Maki半定量法是先用75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌移动导管，剪取导管末端5c

13、m置于无菌容器中，立即送至实验室(为防止干燥，常规培养送检时间不得超过15min,4保存不得超过2小时)。实验室人员用无菌镜子将导管在血琼脂平板上交叉滚动4次，然后弃之，将接种后的培养基置CO?孵箱35过夜培养，平板上菌落数不少于15个为阳性。培养结果的解释：a如果一套或多套血培养阳性，导管片段培养也是阳性(半定量215个菌落)，并且为同一种菌：提示导管相关血流感染(CRBSI)ob如果一套或多套血培养阳性，而导管片段培养阴性：不能确定为CRBSI；但如果培养出的是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，而且能排除其他来源的感染，则提示CRBSI。c如果血培养阴性，而导管片段培养阳性，提示是微生物在导管表

14、面定植而非CRBSIod如果血培养阴性，导管片段培养也是阴性，则不可能是CRBSIo2. 3.2中心静脉导管及静脉留置口(VAP)有两种方法，其中方法一适用于想保留导管的患者，如果已经决定要拔除导管，则方法二更合适。方法一：对疑似CRBS1的患者至少需要采集两套血培养，其中至少一套标本来自外周静脉（注意做好标记），另一套血培养标本需同时或短时间间隔内从导管口或VAP隔膜无菌操作采集（注意做好标记）。培养结果的解释：a如果两套血培养均阳性，通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，并且缺乏其他感染的证据，提示为CRBS1b如果两套血培养均为阳性，来自导管的血培养的细菌数量（CFUAn1）

15、是外周静脉血培养的5倍以上，并且缺乏其他感染的证据,提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统，比如裂解-离心浓缩法）。c如果仅有导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI,提示为导管定植菌或标本采集过程中的污染菌。d如果仅有来自外周静脉的血培养为阳性，不能确定为CRBS1,但是如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。确定为CRBS1还需要定量或半定量导管片段培养出相同微生物。e如果两套血培养均为阴性，则不会是CRBS1方法二：通过独立的外周静脉穿刺无菌采集两套血培养；拔出可疑导管，剪取5cm的导管远端的片段送实验室进行MakiS半定量培养或振荡/超声后定量培养。培养结果的解释：a如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养阳性，而且通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，则很可能是CRBS1ob如果一套或多套血培养阳性，而导管末端培养为阴性，如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。确定为CRBS1还需其他结果支持。c如果血培养阴性而导管末端培养阳性，提示为导管定植菌，不是CRBSI。d如果血培养和导管末端培养均为阴性，则不