2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述.docx

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1、2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述重要性大约20%到30%进入重症监护病房的患者患有脓毒症。虽然液体治疗一般先在急诊科开始进行，但在重症监护病房静脉输液同样是治疗脓毒症的一个重要组成部分。概述对于脓毒症患者来说，静脉输液可以增加心排血量和血压，维持或增加血管内液体量，并输送药物。液体治疗可以被定义为从早期疾病到解决脓毒症的4个重叠阶段：复苏（快速输液恢复灌注）尤化（评估额外液体治疗休克和确保器官灌注的风险和益处）；稳定（只有当有液体反应性信号时才使用液体治疗）；以及撤离（消除危重疾病治疗期间积累的多余液体I在3723例接受1到2升液体治疗的脓毒症患者中，有3项随机临床试验（RCT）报告称,

2、目标导向治疗给予液体给药以达到8至12mmHg的中心静脉压,给予血管升压药以达到65至90mmHg的平均动脉压，与非结构化临床护理相比,输注红细胞或注射止疼药以达到至少70%的中心静脉血氧饱和度并没有降低患者的生存率。在1563名接受11液体治疗的败血症和低血压患者中，一项随机对照试验报告称，与进一步的液体给药相比，血管升压药治疗并不能提高死亡率。另一项随机对比试验报告，在重症监护室的1554名感染性休克患者中，在没有严重低灌注的情况下限制液体给药并不能降低死亡率。一项对10OO名处于撤离阶段的急性呼吸窘迫患者进行的随机对照试验报告称,与液体治疗相比，限制液体给液和给利尿剂可以改善无机械通气的

3、存活天数，从而获得更高的心内压，并且据报道，与生理盐水、乳酸林格或乙酸林格相比，羟乙基淀粉显著增加了肾脏替代治疗的发生率。结论及相关性液体是治疗脓毒症危重患者的重要组成部分。尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应考虑在危重疾病的每个阶段输液的风险和好处，避免使用羟乙基淀粉，并促进从急性呼吸窘迫综合征中恢复的患者排出液体。入住重症监护室（ICU）的患者中约有20%至30%患有败血症,其中，约25%至40%在出院前死亡。液体治疗是脓毒症患者治疗的重要组成部分。液体治疗可以在脓毒症患者危重症的任何阶段进行，包括在入住ICU之前、期间和之后。这篇综述总结了重症脓毒症患者在重症监护室的液体治

4、疗。液体疗法的病理生理学脓毒症破坏了负责维持血管内容量、静脉回流、心输出量和组织灌注的多种生理途径。液体损失，再加上静脉容量增加和静脉阻力降低，会降低脓毒症的有效血管内容量，这可能会降低静脉回流、心输出量和组织灌注。静脉（IV）液体治疗可以增加血管系统中的血容量、返回心脏的静脉血容量，以及输送到组织的氧气量。给药后动脉压的变化取决于动脉弹性。与动脉柔韧柔顺时相比，当动脉僵硬柔顺时（弹性高）液体推注会使血压升高更多。因此，给药液体可以在不增加血压的情况下增加患者的心输出量。流体分布给药的液体最初分布到血管内室，然后分布到间质室和细胞内室。流入间质室的液体主要通过淋巴系统重新吸收到循环中。血浆有效

5、渗透压、内皮完整性、毛细管静水压、液体输注速率和体积，以及其他因素影响液体分布。虽然在最初的液体治疗过程中会出现血流动力学的改善（如心输出量增加、动脉血压升高和组织灌注改善），但过量的液体给药会导致液体外渗和间质水肿，尤其是在脓毒症中。脓毒症对血管内皮和内皮糖萼的损伤可能会增加液体外渗。静脉压升高引起的组织水肿与器官功能障碍和潜在并发症有关，如腹腔内高血压和隔间综合症。液体治疗应量身定制，以最大限度地提高早期益处，同时尽量减少副作用。流体使用的四种形式危重患者主要接受四种形式的静脉输液：液体冲击、输液推注、维持液或替代液或作为肠内营养的一部分，以及药物稀释剂或载体。液体冲击是在短时间（例如10

6、分钟）内给予少量静脉输液（例如250m1）,目的是评估患者对液体的生理反应，如心输出量、心率、动脉血压的变化，输液推注是指在相对较短的时间内（如15分钟）给予较大体积的静脉输液（如500毫升或1000毫升），目的是增加血管内容量。维持液或替代液是指在较长的时间内（如数小时至数天）以较低的速率给药静脉输液，目的是提供每日所需的水、电解质、营养和替代测量损失（如尿液、胃肠道、排水管X危重患者还接受大量静脉输液作为药物稀释剂或载体，其目的是促进药物的给药。注射液体的积累通常是一种意想不到的不良反应。液体治疗评估评估是否需要静脉输液需要评估患者的病史、身体检查、实验室评估和诊断成像，即评估肺水肿的胸部

7、X线片或评估休克病因的床旁及时超声。评估血管内容量状态和静脉输液的预期反应。因为低灌注的标志物（例如，精神状态改变、动脉压低、皮肤斑点、毛细血管再充盈时间慢、尿量低、乳酸增加）不是低血容量的特异性指证，必须在患者的临床背景下考虑,而不是作为液体治疗的独立适应症。流体响应性评估科学研究已经开发并验证了客观的测量方法，以预测患者在给药前对静脉输液的生理反应。每种测量方法都评估心脏预负荷，以区分静脉输液预计会增加每搏输出量（和心输出量称为液体反应）的患者，和静脉输液在给患者使用液体之前，预计液体推注不会增加每搏输出量（和心输出量称为液体无反应）的患者。大约57%的脓毒症患者在就诊时有液体反应。在接受

8、受控机械通气时脉压或每搏输出量变化较低的患者，或在被动抬腿动作后心输出量没有增加的患者，可被视为液体无反应。预计这些患者不会因液体推注而增加心输出量。动态测量，如被动抬腿或脉压变化，可以比静态测量（如中心静脉压测量）更准确地识别出对流体有反应的患者，采用被动抬腿心输出量的增加可确定液体推注后心输出量会增加的患者。对于流体响应性的每种测量，都存在测量无效或不可靠的情况。技术和操作员相关因素也可能影响准确性和解释。临床医生可以根据患者特征和资源可用性选择最合适的方法来评估液体反应性。尽管拒绝对预期无液体反应的患者进行液体治疗，并对预期有液体反应的病人给予液体治疗是合理的，但很少有数据表明这种方法是

9、否能改善患者的预后。当液体反应性被视为一个独立因素时，它不是在没有灌注不足的情况下需要液体治疗的标志。床旁及时超声检查的作用床旁及时超声是指由床边临床医生进行的直接超声检查，以评估特定的危及生命的异常或诊断信息。床旁及时超声可以评估休克的病因并预测液体反应性；它有助于心脏功能的迭代评估，表征预负荷反应性（例如，评估被动抬腿过程中的每搏输出量变化），并评估患者的液体积聚并发症（例如，在给药液体之前评估肺部水肿）0评估下腔静脉直径并结合肝脏和肾脏的静脉流动模式，可以确定组织水肿，并为继续或停止液体治疗的决定提供信息。流动模式的异常可以区分单纯的液体积聚和系统静脉压升高引起的器官功能障碍。床旁及时超

10、声可能受到手术间经验和变异性、自主呼吸和正压通气之间评估的变化以及其他技术限制的限制。流体治疗目标除了由液体反应性指导的液体治疗外，还提出了危重症期间液体治疗的其他终点，如乳酸、毛细血管再充盈时间和中心静脉饱和度。尽管进行了大量研究，但危重症患者液体治疗的最佳结果仍不确定。使血压正常化不再被认为是复苏充分的目标。临床医生应为每位患者选择多个治疗目标，如毛细血管再充盈时间的正常化、乳酸清除率和尿量的正常化。液体给药和取出的时间脓毒症的液体治疗分为危重症的四个阶段：复苏、优化、稳定和撤离。治疗的每个阶段都与患者的单独临床状态有关，从最初的快速复苏开始，通过器官和组织灌注的优化进行，然后是生理稳定阶

11、段，最后是器官功能障碍的恢复阶段，通常以促进液体排出为特征。复苏在复苏阶段，治疗目标是快速逆转低灌注，给予液体推注,并经常给予血管加压药。液体复苏前，应确定脓毒症诊断和低灌注证据。低灌注的证据包括意识水平改变、动脉血压降低(通常为平均动脉压65mmHg尿量减少(2mmo11)o在复苏阶段进行液体反应性评估和血流动力学异常的诊断性评价。在复苏阶段，通常继续液体治疗直至患者的平均动脉压不再随着给予IV液体而升高、达到复苏目标、患者的病情不再立即危及生命或出现液体治疗的并发症,例如低氧血症恶化等。早期液体治疗和早期目标导向治疗关于脓毒症诊断后立即进行早期液体治疗的证据有限。一项包含3141例急性感染

12、儿童的RCT报告中，与无静脉输液推注相比，随机接受0.9%生理盐水或白蛋白静脉输液推注的患者死亡率更高。白蛋白组的死亡率为12.0%,0.9%生理盐水组为12.2%未接受IV液体组为8.7%P=.004);然而，完成初始液体推注的时间与较低的死亡率无关。早期目标导向治疗(EGDT)是通过处理脓毒症导致灌注不足的特定方案来定义的，包括使用IV液体推注以达到中心静脉压8-12mmHg,血管加压药以达到平均动脉血压65-90mmHg和红细胞输注和/或正性肌力药,以达到至少70%的中心静脉血氧饱和度。总之，这些结果表明，对于接受1-31液体的脓毒症患者来说，针对中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和

13、度的结果，优先给予额外液体的方法和优先使用血管加压药的方法之间的结果可能相似。优化和稳定阶段优化阶段的目标是实现对器官和组织的灌注，稳定阶段的目标是维持体内平衡和促进消退器官功能障碍。在这些阶段，很少有RCT研究液体治疗。一项C1ASSIC试验在1554例重症成人中比较了初始复苏后限制性与标准液体管理。研究者假设艮制性更强的方法，液体推注仅限于具有重度低灌注标志物的患者,通过避免不必要的液体蓄积,将改善90天死亡率。限制性策略中，仅当乳酸盐水平高于4mmo11x平均动脉压低于50mmHg、膝盖骨边缘有斑点或随机化后前2小时内利尿低于0.1m1kg小时时允许液体推注,与开放组相比，入住ICU第5

14、天IV液体给药减少1627m1,在开放组中,只要患者出现血流动力学改善,就给予液体。在90天随访时，两组之间的死亡率没有差异，两组的次要结局相似，包括肾损伤，脑、心肌、肠或肢体缺血以及出院后存活天数。试验之间在限制性或自由液体管理的定义、低灌注标志物和液体治疗的适应症方面存在差异，使得在危重疾病患者中难以开发出液体治疗的单一最佳方法。合理的方法是将液体给药限制在患者低灌注和液体反应性的客观标志物上。排空排空是液体治疗的最后阶段。患有脓毒症的重症成人患者可能会由于在治疗期间给予的液体过量蓄积和液体消除能力降低（例如，发生急性肾损伤）而发生水肿和器官衰竭。每日记录液体摄入量、排出量、平衡和体重，并

15、设定液体管理的具体目标，可能有助于临床医生预防液体积聚引起的不良结局，如急性肾损伤、腹腔间隔综合征和死亡率。在危重疾病恢复过程中，患者可自行排出多余的积聚液体。对于一些患者，可能需要通过药物（如利尿剂）或机械（如肾脏替代治疗）方法促进液体清除。一项IoOO例初始复苏后急性肺损伤机械通气患者的临床试验报告中，与保守液体管理相比，自由液体管理在7天内增加了约71的液体蓄积，但两组的死亡率无显著差异。GODIF试验比较了吠塞米滴定与标准治疗达到净液体负平衡的情况,由于液体平衡评估不精确，临床试验提前停止，强调了测试这一科学问题带来的挑战。将改变方案，继续进行第二阶段试验。去除多余容量的肾脏替代治疗中

16、，随机对照试验的结果是相互矛盾的。在一项231例患者的单中心随机对照试验中，90天的随访中发现：早期肾脏替代治疗的死亡率较低为39.3%,而晚期肾脏替代治疗死亡率为54.7%,两者的差异具有统计学意义（P=0.03在这项试验中,早期肾脏替代治疗启动时机为尿量持续12小时低于0.5m1kgh或血清肌酊水平与基线相比增加2倍。晚期肾脏替代治疗启动时机为：尿量持续24小时低于0.3m1/kg/h.血清肌好水平与基线相比增加3倍以上、血清肌酊含量4mgd1血清肌酊含量在48小时内急性增加至少0.5mgd1或需要紧急行肾替代治疗（如难治性高血容量或高钾血症总之，在没有急性呼吸窘迫综合征的患者中，RCT不支持早期（或加速）肾脏替代治疗以清除多余液体。止匕外，与中速移液（1.01-1.75m1/kg/h）相比，肾脏替代治疗的缓慢移液（