2023糖尿病与急性细菌性皮肤和软组织感染.docx

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1、2023糖尿病与急性细菌性皮肤和软组织感染摘要糖尿病患者合并的皮肤和软组织感染(SSTI)临床上并不少见，但有关的临床研究尚少。SSTI的临床复杂性对医护人员是一个挑战。非足部的急性SSTI更容易发生在有多种疾病并存的患者，尤其是糖尿病患者。该文介绍急性细菌性SSTI的定义及其流行病学、有关糖尿病合并SSTI的临床特点以及治疗时需要考虑的有可能影响临床效果的因素，特别介绍了坏死性筋膜炎和多种抗生素耐药等,并强调及时准确诊断SSTI的重要性和紧迫性。延误诊断会带来严重的后果，如增加截肢率，造成致残致死的严重后果。糖尿病合并SSTI的诊治涉及多个学科和从社区到综合性医院的诸多环节。多学科合作进行专

2、业化处治，实施分级管理、团队合作和全过程管理，这些措施有利于改善糖尿病合并SSTI的不良结局和节省医疗费用。急性细菌性皮肤和软组织感染(skinandsofttissueinfections,SSTI)是常见的一类病变，其表现形式、原因和严重程度各不相同，于细菌突破宿主的防御而入侵不同组织时发生。SSTI可从相对轻微和浅表到更深更严重的程度；轻者可以自愈，最为严重的可以致死。美国和英国SSTI发病率估计分别为49.6/1000和16.4/1000,但确切无疑的是，真实的患病率要高于这个数字，因为轻症病例很可能不会到医院就诊口1欧洲多国的一项调查发现，SSTI是仅次于下呼吸道感染的第二常见的抗生

3、素处方适应证201998年，美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)将SSTI分为非复杂的SSTI和复杂的SSTI两类。前者为通常可以通过抗菌治疗或单独手术治疗的浅表感染，如蜂窝组织炎、单纯性脓肿、脓疱病和宿；后者包括较深的需要更实质性的手术治疗的软组织感染、感染性溃疡、严重感染性烧伤创面、严重脓肿或在严重疾病基础上的感染,这种感染既受到基础疾病的影响且又反过来影响基础疾病的预后，且治疗复杂,如糖尿病足感染(diabeticfootinfection,DFI)1,32010年，FDA将SSTI更名为急性细菌性皮肤和皮肤结构感染(acutebacter

4、ia1skinandskinstructureinfections,ABSSSI),将ABSSS1定义为皮肤病变面积75cm2(基于红肿、水肿或硬结面积)，包括3种类型的感染：蜂窝织炎/丹毒、伤口感染和大的皮肤脓肿1,3,4o该指南还规定了其他未处理的感染类型，如脓疱病和轻微皮肤脓肿，以及需要更复杂的治疗的感染，如坏死性筋膜炎、DF1褥疮感染、肌肉坏死和坏疽性脓肿。2016年，美国感染学学会对这些感染分类的文献进行系统性复习，发现这些常见感染类型的SS和DFI存在重叠，提出一种基于DF1的SSTI新的分类方案即SSTI综合分类;conso1idatedc1assificationofskina

5、ndsofttissueinfections,COC1ASTI)1DFI有其独特性，如大多数患者合并周围血管病变、神经病变和骨组织感染，病情进展迅速而临床表现可以不突出等。严重的SSTI是造成糖尿病患者残疾和死亡的重要原因。糖尿病患者合并坏死性筋膜炎相对少见，但病情往往更危重，能否及早诊断和处治是否得当直接影响到保肢甚至保命。一、SST1的流行病学与没有糖尿病的患者相比糖尿病患者更容易发生皮肤感染。2005至2010年美国的一项回顾性研究表明，脓肿、蜂窝织炎和其他皮肤感染在糖尿病患者中更为常见。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生皮肤并发症的风险是非糖尿病患者的4倍50一项包括6万多例糖尿病患者

6、和年龄-性别匹配的非糖尿病对照者的队列研究表明，与对照组相比，糖尿病患者的皮肤感染（蜂窝组织炎等）风险更高，入院和死亡的风险也更大6o糖尿病患者存在手术部位感染的高风险。糖尿病患者SSTI发病率和预后的数据非常有限。鉴于糖尿病患者近三分之一的皮肤感染发生在足部以外的部位，弥合这T识鸿沟尤为重要31二、糖尿病合并SST1的发病机制糖尿病患者SSTI风险增加的致病机制是复杂和多因素的。血糖控制不良是增加此类风险的主要原因。高糖水平通过蛋白质不可逆的非酶糖化、免疫反应的损害和活性氧的产生与组织损伤相关3,7,活性氧在调节细胞内稳态功能中起着关键的生理作用。高血糖或使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂引起

7、的糖尿可能使糖尿病患者易患泌尿道和生殖道感染。目前尚不清楚皮肤组织间质中葡萄糖浓度增加是否会产生类似的SSTI易感风险。糖尿病患者创面愈合延迟和低效与高血糖引起的损伤有因果关系。间质液中的高糖水平影响皮肤微血管中的透明质酸，有利于内皮细胞上的糖萼丢失，导致创面愈合不良8J9动物模型表明皮肤屏障功能紊乱和角质形成细胞增殖/分化过程受损可直接归因于高血糖91高糖水平诱导糖尿病患者皮肤晚期糖基化终末产物的形成和沉积71晚期糖基化终末产物可能影响成纤维细胞活性，减缓细胞外基质中大分子胶原的周转率，增加氧化应激和组织炎症10o血糖控制是预防糖尿病皮肤感染、加速康复和降低ss不良结局的关键iiz120从确

8、诊糖尿病时就实现最佳血糖控制对于预防并发症至关重要131，这同样适用于降低皮肤感染的风险。SSTI有可能是糖尿病的首发表现。血糖波动大也是导致创面难愈的因素。Atamna等14研究显示，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，血糖波动大的患者，其包括皮肤感染在内的急性感染时的菌血症检出率高,30d死亡率高和5年生存率下降。神经病变可引起组织中白细胞迁移受损而增加感染风险。外周动脉疾病会减少血管流量，促进细菌复制，减少感染部位抗生素渗透的机会。糖尿病患者的免疫系统也会减弱：神经肽（如P物质和神经生长因子）的产生减少会影响免疫细胞的趋化性、调理作用和细胞内的细菌杀灭作用，延迟伤口愈合并增加细菌感染的风险

9、口51三、糖尿病患者SST1的特殊性糖尿病患者SSTI的特殊性有两点需要强调：一是非典型的感染和非典型的临床表现更为常见，例如，患者尽管有严重的SSTI,可能导致截肢甚至危及生命，但其临床表现似乎并没有那么严重，以至于临床经验不够丰富的医师缺乏警觉，耽误了急救。这种误诊和延误紧急处治导致截肢与死亡的病例，并非个别。二是急性、广泛、严重的感染和不规范的治疗导致患者有多种抗生素耐药的风险。1 .坏死性筋膜炎和急性化脓性肌炎：坏死性筋膜炎是一种进行性、破坏性的细菌感染，沿着组织间隙发展迅速，属于坏死性软组织感染中的一种161大多数的这类感染是混合性感染，但化脓性链球菌（A组链球菌）单独存在可以引起这

10、种破坏性感染。每4例坏死性筋膜炎或化脓性肌炎中就有1例为糖尿病患者170有作者指出，坏死性筋膜炎患者中三分之二为糖尿病患者18o坏死性筋膜炎的一种亚型是所谓的Fourniere,s坏疽，细菌可以由会阴部、肛周和尿道进入，沿着解剖学的间隙直到深部组织股部和腹部。FoUmies坏疽、严重肌肉受累的坏死性蜂窝织炎是严重感染,通常发生于糖尿病患者19,20,尤其好发于长期血糖控制很差的患者。Chen等21报道了41例FOUmiereM坏疽患者，其中21例为糖尿病患者，作者指出，这类坏疽最常见的易患因素是糖尿病。坏死性筋膜炎的发病起初可以表现不突出，炎症区域的疼痛可以是早期的体征，但是，常常伴有明显的全

11、身毒血症状，可以进行性发生多系统器官功能紊乱。感染可以不受阻碍地沿着深部筋膜腔隙发展，组织损伤可以在数小时内广泛传播。然后出现坏疽、溃疡、大疱、皮肤颜色改变等体征。一半的患者可以触及捻发音，X线片上可以看到气体。即使采取合适的治疗，这种感染死亡率仍很高，需要紧急的外科处理，同时评估病变范围和防止组织的进一步破坏。手术中取组织进行细菌培养和药敏试验有利于指导治疗。往往先行紧急地经验性地使用广谱抗生素，有了细菌培养结果后再视情况继续或调整抗生素治疗220紧急切开和引流以及去除感染的局部组织是治疗坏死性筋膜炎感染的基石。静脉抗生素治疗很重要，可以帮助清除感染。起初的抗生素治疗应该包括万古霉素，以覆盖

12、凝固酶阴性的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methici11in-resistantStaphy1ococcusaureuszMRSA),还需要覆盖需氧的革兰阴性细菌。对于威胁生命的深部软组织感染，需要紧急外科探查和广泛清创。同时，给予血流动力学支持、控制高血糖和广谱抗生素治疗。对于代谢内分泌科或内科专科医师而言，处治严重的SSTI1需要外科医师的紧急会诊和处理。尽管对坏死性筋膜炎的认识有所提高，治疗也有进展，但该病死亡率仍高达25%35%16o一旦发生脓毒症，死亡风险将大幅升高。其原因既与疾病的快速发展有关，也与早期体征和症状的不典型有关，尤其是糖尿病患者。孙传伟等23报道57例坏死性

13、筋膜炎合并脓毒症患者的救治体会。57例患者平均年龄(57.912.1)岁;基础疾病以糖尿病居多(70.17%按照是否在入院48h内完成清创手术分为清创组（14例）和对照组（43例），比较两组患者的住院病死率，结果显示，48h内清创组患者住院病死率显著低于对照组分别为0（0/14）和25.58%（11/43）fP20mg/1、体温38,糖化血红蛋白11%为DNF的独立危险因素（OR值为18.450、20.103、5.539,P0.01或P0.05RADNF评分可用于评估DNF的风险，当RADNF超过4分时，需警惕DNF的发生,注意急诊手术减压引流。化脓性肌炎是一种骨骼肌的细菌性感染，通常是由金黄

14、色葡萄球菌所引起的，可以进展到形成脓肿。化脓性肌炎可引起疼痛、发烧、深部软组织的木头状的硬结。如果脓肿已经被磁共振或CT所证实,需要抗葡萄球菌抗生素和外科切开引流治疗1712 .MRSA感染过去的几十年中在有皮肤感染的糖尿病住院患者中MRSA的流行率显著增力H18JO非足部和足部感染的MRSA分离株比例均增加，因此更需要了解伴有SSTI的糖尿病患者的多重耐药的病因。与DFI相比,非足部感染更可能由MRSA引起，多重耐药时通常有MRSA存在18o社区获得性MRSA(communityacquisition-methici11in-resistantSwphy1ococcusaureus,CA-M

15、RSA)是SSTI的主要原因,与组织坏死和更严重的疾病表现有关，尤其具有挑战性。及时识别急诊患者中具有最高CA-MRSA风险的SSTI对及时开始适当的治疗至关重要。对于因SSTI住院的患者糖尿病已被纳入MRSA的床边风险评分中。在糖尿病患者中，MRSA定植率约为9%,从社区居民的2%到血液透析中心的19%不等231识别出MRSA感染的患者有重要的临床意义。首先，在相当大比例的非足部皮肤感染患者中，病因诊断仍然不可用。根据危险因素预测感染MRSA的可能性有助于指导抗生素治疗。其次,由于MRSA导致SSTI的糖尿病患者的管理更具有挑战性，尤其是在新型冠状病毒大流行时期。确定MRSA感染的高危患者有利于抗生素的优化配置，如加用长效抗生素达巴万星(Da1bavanc