国家赔偿申请书（人民法院作为赔偿义务机关）.docx

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国家赔偿申请书（人民法院作为赔偿义务机关申请国家赔偿用）赔偿请求人：XX,性别:，身份证件号码:住址:联系电话:（赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地、并写明法定代表人的姓名和职务、联系方式。）赔偿义务机关：法定代表人或负责人：（姓名、职务等基本情况）住所地：联系电话：XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿案由），申请XXXX人民法院（被申请人民法院名称）（申请国家赔偿的具体要求）。事实与理由：.（主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。此致XXXX人民法院赔偿请求人：（签章）年 月 日