入场员工身体状况申告书.docx

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入场员工身体状况申告书入场员工姓名性别男I职业或工种年龄身份证号码天津华腾建设有限公司：为防止因身体疾患原因造成安全事故，本人如实申告下列疾病情况，疫情健康码、行程码及疫苗接种情况，如有隐瞒，本人承担一切后果和法律责任。一、患有下列疾病：口心脏病、口高血压、口贫血、口癫痫；口美尼尔氏症、口眩晕、口痣病、口震颤麻痹；口血液病、肺结核、口哮喘、口精神病；口全身性皮肤病、口听觉障碍、口视觉障碍、口恐高症、口肝脏疾病；口影响肢体活动的神经系统疾病；口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未根除；其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷（如有，请用文字描述）二、患有下列职业病口尘肺、职业性放射性疾病、口职业中毒口生物因素所致职业病口职业性皮肤病口职业性眼病、职业性耳喉、口腔疾病口职业性肿瘤、口其他职业病三、新冠肺炎疫情常态化防控情况口行程码绿色、口行程码黄色口口行程码红色口健康码绿色、口健康码黄色、口健康码红色口已接种疫苗、口未接种疫苗四、身体情况口上肢体残疾、下肢体残疾、口手（指）足（指）缺失残疾、口聋哑残疾、本人签名：2023年月日注：1、2、4项有者打S没有打X、3项绿码打虫疫苗接种已接种打未接种打X